乙肝母婴传播的防治策略.ppt

乙肝母婴传播的防治策略 枣庄市妇幼保健院感染科董加秀 乙肝现状 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明 我国1 59岁一般人群HBsAg携带率为7 18 5岁以下儿童的HBsAg仅为0 96 据此推算 我国现有的慢性HBV感染者约9300万人 其中慢性乙型肝炎患者约2000万例 感染者与患者的比例是4 65 1 2010年乙肝防治指南 乙肝现状 乙型肝炎的传播途径包括垂直传播和水平传播 而母婴垂直传播是我国目前慢性HBV感染的主要传播途径 目前恰值生育高峰 成人期感染率高 更增加了母婴传播的机会 乙肝携带者 妊娠 妊娠期间慢性 感染对妊娠的影响尚无定论 有研究将 阳性的孕妇与对照组比较 在胎龄 出生体重 早产率 新生儿黄疸发生率 先天性畸形 围生期死亡率等方面差异均无统计学意义 母婴传播风险 母婴垂直传播包括3个层面的感染 围产期感染 子宫内感染 哺乳期感染 围产期感染因涵盖了妊娠 周到产后 周的时间段 不利于研究传播机制另外有的分为三个阶段 即宫内传播 产时传播 产后传播 宫内传播又可根据妊娠龄进一步划分为妊娠早期 中期和晚期传播 传播机制 宫内传播 直接感染胎盘并通过胎盘进一步感染胎儿 已有研究发现 能够 感染 各种胎盘细胞 包括母体蜕膜细胞 胎盘滋养细胞和绒毛毛细血管内皮细胞 宫内传播也可能由母体与胎儿血液直接接触引起 是否通过直接感染生殖细胞 以致在胚胎形成之初就已感染尚不清楚 传播机制 产时传播 包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中 对HBsAg阳性的孕妇 应避免羊膜腔穿刺 并缩短分娩时间 保证胎盘的完整性 尽量减少新生儿暴露于母血的机会 产后传播 可能有密切接触 哺乳等 但流行病学依据不足 慢性化机制 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 在围生 产 期和婴幼儿时期感染HBV者中 分别有90 和25 30 将发展成慢性感染 而5岁以后感染者仅有5 10 发展为慢性感染 感染的危险因素 母亲血清HBeAg阳性 高HBsAg滴度 高HBVDNA水平 阳性孕妇所生的婴儿有近 的概率发展成为慢性 感染 但现在认为 水平是最重要的因素 产妇HBV DNA 108copies ml与宫内传播明显升高有相关性 感染的危险因素 目前为止 流行病学证据表明 在充分主被动免疫的条件下 分娩方式 自然生产 剖宫产 会阴侧切 与母婴传播的风险无明显相关性 措施 婴儿 目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主要是尽可能减少围产期感染及哺乳期感染 可使感染率降低80 95 即使采取了上述免疫接种措施 仍有 的 阳性孕妇所生的婴儿感染 妊娠晚期注射HBIG的问题 在我国 以妇产科医师和妇幼保健人员为主的医务工作者经研究后认为 在妊娠晚期 给HBV慢性感染的妊娠妇女注射HBIG 可以降低HBV母婴传播危险 因此 有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注射 妊娠晚期注射HBIG可预防母婴传播吗 但是 这些相关文献均是来自我国的研究 而且这些研究并非随机对照研究 另外 世界卫生组织及我国卫生部也都没有建议采用该方法预防HBV的母婴传播 妊娠晚期注射HBIG可预防母婴传播吗 1 量的问题 是否真的可中和妊娠妇女体内的大部分病毒 2 可能会导致HBV免疫逃逸株的产生 如果该免疫逃逸株在人群中传播 那么 目前的乙肝疫苗就可能无法成功预防HBV感染 有个案报道使用 后 基因发生突变 如典型的 变异 使其逃避 的中和作用 并引起新生儿暴发性肝炎或慢性感染 因此 不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播 免疫阻断方法 新生儿 一 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87 8 0 1 6的乙肝疫苗接种 接种10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗 免疫阻断方法 二 在出生后4 6h内注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 剂量应 100IU 在半月时加强一支HBIG 可显著提高阻断母婴传播的效果 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年因此 一般人群不需要进行抗 HBs监测或加强免疫 但对高危人群可进行抗 HBs监测 如抗 HBs 10mIU mL 可给予加强免疫 妊娠合并慢性乙型肝炎的预防 治疗策略 母体妊娠期间全程定期监测肝功能 HBVDNA水平 评估母体是否有肝病进展 是否需要抗病毒治疗等 按标准给新生儿主动与被动免疫 以减少围产期HBV感染 计划妊娠 1 如果基线HBVDNA水平较低 对于HBeAg阳性者HBVDNA 105copies ml 对于HBeAg阴性者HBVDNA 104copies ml 且没有明显纤维化者 暂不进行抗病毒治疗 妊娠期间进行监测 计划妊娠 2 如果基线HBVDNA水平较高 且有明显肝纤维化但没有肝硬化 建议先进行抗病毒治疗 如果停药后能持续应答 则可妊娠 妊娠期间进行监测 计划妊娠 3 如果妊娠前已有肝硬化 则建议妊娠前先进行抗病毒治疗 并选用LMV或TDF或LDT 计划妊娠 一种是暂时停药 全程监测HBVDNA和ALT水平 妊娠第三阶段再根据具体情况决定是否抗病毒治疗 但只适用于肝炎程度轻 出现严重反弹或疾病进展的危险性较小的患者 计划妊娠 另一种是全程持续抗病毒治疗 但应改为LMV或TDF或LDT 产后管理 问题之一是 产后母体是否继续抗病毒治疗 产后停用核苷类药物治疗可能会导致肝炎反弹 因此应该在产后继续密切监测HBVDNA水平 根据具体情况决定口服抗病毒治疗是否继续 产后管理 问题之二是 产后可否给新生儿哺乳 一般来说 如果产妇没有抗病毒治疗 新生儿已经及时接受主动和被动免疫预防 母乳喂养不会增加新生儿感染HBV的危险 如果产妇已接受了抗病毒治疗 则需谨慎决定是否哺乳 因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实 措施 父亲 1 对于计划授孕的处理 可以先予抗病毒治疗 等待获得持续治疗应答 停药一段时间后授孕 或抗病毒治疗前先授孕 后进行抗病毒治疗 措施 父亲 2 对于正在接受抗病毒治疗者的计划授孕 干扰素类药物必须在停药3个月以上才能授孕 而核苷类药物治疗后 对于病情较轻者可停药2周以上 后授孕 而对于病情较重者不能停药者可换成LMV或TDF或LDT一段时间后 后授孕 措施 父亲 3 对于口服核苷类药物期间男性意外授孕者 在充分知情沟通后 女方可继续妊娠 并密切观察 但对于干扰素治疗期间男性意外授孕者 建议女方终止妊娠 总结 1 乙肝感染者是可以怀孕生孩子 2 主被动免疫可以降低新生儿感染乙肝 80 95 3 经过免疫阻断后的新生儿可以母乳喂养 4 第一胎免疫阻断失败的 第二胎怀孕后第28 32周可以进行服用核苷类药物至出生 至于哺乳期是否继续服用尚无询证医学证明 本人认为可以停掉 5 乙肝孕妇怀孕后期不需注射乙肝免疫球蛋白 临床医生面临的不仅是一个病人的疾病问题 而且更是面临来自一个家庭 甚至一个家族的社会问题 针对妊娠与抗HBV治疗这个严峻的医学与社会问题