COPD治疗新进展.ppt

COPD治疗新进展 GOLD修改部分 发病率高定义 气流阻塞部分可逆 可预防 可治疗分级 分0 A 删除了合并心功能不全的描述 疗效评估 综合评估 肺功能 慢性疾病评分 急性发作次数 运动耐力 病死率 引入了无创通气治疗COPD急性加重期 稳定期和Toitropine治疗COPD长期应用的有效性及安全性的新征据陈平世界临床药物 2004 COPD是一种慢性常见病 已占世界死亡原因的第四位WHO估计仅2000年全球有2 74百万人死于COPD1990年 COPD在疾病负担中排位12 估计至2020年将上升至第5位 1965 1998年全美死亡率的变化 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 59 64 35 163 7 冠心病 中风 其它脑血管病 COPD 其它 COPD患病率 1990年 India4 383 44China26 2023 70OtherAsia2 891 79Sub SaharanAfrica4 412 49LatinAmericaandCaribbean3 362 72MiddleEasternCrescent2 692 83World9 347 33 FromMurray Lopez 1996 男 1000 女 1000 COPD在中国 发病率高15岁以上人群COPD发病率为3 全球为男性9 34 1000 女性7 33 1000 2004年沈阳全国会议发病率为8 9 死亡率高COPD在我国死亡原因中 农村中首位 城市中居第四位 全国第一位 COPD发病率及死亡率逐年上升我国COPD经济负担居所有疾病的首位每年因COPD死亡的人数达100万 致残人数达100万 WHO和中国呼吸界关注COPD 世界COPD日 每年11月17日世界戒烟日 每年5月31日GOLD GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 2002 2004 中国 COPD诊治规范 1997 中国 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2002年 定义 是具有气流阻塞为特征的一类疾病 其气流受阻部分可逆 且进行性发展 与肺对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关 可预防的 可治疗的疾病 病理 病理改变发生于 中央气道 外周气道 肺实质和肺血管系统慢性炎症导致气道壁损伤 修复过程引起气道壁胶原含量增加 疤痕组织形成 从而引起固定性气道阻塞 肺实质破坏 小叶中央型肺气肿 涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏肺血管的改变以血管壁的增厚为特征 病理生理改变 粘液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理改变的标志 低氧血症 高碳酸血症 可逆 支气管平滑肌收缩 慢性气道肺炎症反应 气道高分泌不可逆 气道重塑 肺泡壁的破坏 COPD治疗的目的 预防疾病进展缓解症状提高运动耐力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症降低死亡率药物副作用最小 无创通气 NIPPV治疗COPD急性发作 COPD急发 10例 有有创通气指征 部分 紧密面罩Meduri Chest 1989 成功率 NPPV43例RR30 min PaO2 45mmHg对照42例pH 7 35NPPV20cmH2O 给氧 调节SaO2至 90 每天6小时pH7 27 0 10 7 31 0 09PaO2 mmHg 41 10 66 171小时PaCO2 mmHg 70 12 68 13NPPV后结局 需插管 NPPV11 43 26 对照31 42 74 P 0 001 Brochard1995 无创正压通气治疗COPD急性加重 NIPPV治疗COPD急发 多中心研究 236例 pH 7 25 7 35 随机分组普通病房 医护培训插管率 15 比27 p 0 02 pH 7 30 插管率高 对照组 Plant Lancet 2000 NIPPV治疗COPD急性呼吸衰竭 随机研究 BiPAP治疗组 11例 65 9岁 对照组 10例 68 12岁 急性加重 嗜睡 神志模糊 短时意识不清 PaCO2 70mmHg 陈荣昌中华结核和呼吸杂志1992 BiPAP通气治疗COPD急性加重 21例 BiPAP治疗后血气的变化 Baseline1thday7thday Baseline1thday7thday pH PaO2 kpa PaCO2 kpa SatO2 p 0 05Comparedwithbaselinevalue 神志转清10 11辅助呼吸肌肉活动减轻10 11RR25 3 min 17 3bpm 第1天 20 3bpm 第7天 HR110 18 min 96 19bpm 第1天 103 17bpm 第七天 临床改善10 11 BiPAP治疗 第七天 神志转清4 10辅助呼吸肌肉活动减低1 10RR 第1天 25 4 min 26 6bpm n 7 第7天 22 2bpm n 5 HR 第1天 108 16 min 108 16bpm n 7 第7天 98 12bpm n 5 临床改善 4 10 对照组 10例 插管 死亡BiPAP n 11 0 0对照 n 10 3 2P 0 05 临床转归 第7天 COPD常规机械通气前后BiPAP口 鼻罩式机械通气的应用 患者基础情况 PH30 40次 min神志障碍PaO2 35 45mmHg 陈平 学报1999 COPD常规机械通气前后BiPAP口 鼻罩式机械通气的应用 9 36 25 免于有创 COPD机械通气3 5天感染好转早期脱机 肺部阴影有吸收 体温正常 WBC正常 白痰 PSV10 15cmH2O或SIMV7 9次 分 BiPAP过渡 20 24 83 成功 陈平 学报1999 无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响 入选标准 PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg随机对照 入选60例 上机 4h d 2d后复查血气等 插管标准 Ph0 1 PaO210mmHg PaCO2 70mmHg或增高 10mmHg 神志障碍 周锐 陈平 等 学报 2001 3 无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响 结果PHPaO2PaCO2HRRR无创通气组前7 2753 269 912729后7 34 72 6 59 3 110 25 对照组前7 2852 565 4123 728 8后7 3065 2 66 1121 828 9插管率无创通气组 17 30 56 7 对照组 7 30 23 3 周锐 陈平 等 学报 2001 3 NIPPV治疗COPD急发 早期干预 全国多中心研究 342例 17家医院 统一的方案 前瞻性随机对照研究COPD急发pH 7 25组 插管率 15 2 Vs4 7 pH 7 30组 插管率 8 30 27 Vs3 43 7 NIPPV治疗COPD急发 辅助撤机 全国多中心研究 正在总结 指征 COPD等引起的急性呼吸衰竭 1 有急性呼吸窘迫的症状和体征 1 中重度气促或气促比平时明显加重 2 呼吸频率 24次 分 辅助呼吸肌动用 反常呼吸 2 气体交换的异常 1 PaCO2 45mmHg pH 7 35 2 PaO2 FIO2 200mmHg MehtaSandHillNS AJRCCM2001 无创通气 Keenan等的荟萃分析结果COPD无创通气其气管插管率比对照组降低28 平均住院时间减少4 57天 平均住院期间病死率下降10 对于病情严重者疗效更好 但对轻度COPD急性发作则不能改善其预后 也不能降低插管率及减少住院时间 有创通气脱机过渡或拔管后支持 无创通气允许早期拔管 减少有创通气的时间 早期拔管不增加再插管率 Girault etal AmJRespirCritMed 1999 160 86 92 常规机械通气前后BiPAP口 鼻罩式机械通气的应用 患者基本情况 PH30 40次 min神志障碍PaO2 35 45mmHg 陈平 湖南医科大学学报1999 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后BiPAP序贯治疗 COPD机械通气脱机后无创支持32例 随机对照 上机后45min 12h后血气分析 2天内重插管率 插管标准 Ph0 1 PaO210mmHg PaCO2 70mmHg或增高 10mmHg 神志障碍 罗红 陈平 等 学报 2001 6 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后BiPAP序贯治疗 结果PHPaO2PaCO2无创通气组07 3570 2155 145min7 3678 2 45 012h7 3675 2 46 1重插管率无创通气组 3 17 15 8 对照组 7 13 53 8 罗红 陈平 等 学报 2001 6 常规机械通气前后BiPAP口 鼻罩式机械通气的应用 COPD机械通气3 5天感染好转早期脱机 肺部阴影有吸收 体温正常 WBC正常 白痰 PSV10 15cmH2O或SIMV7 9次 分 BiPAP过渡 20 24 83 成功 陈平 学报1999 指征 COPD引起的慢性呼吸衰竭 1 症状 疲劳 嗜睡 气促等 2 气体交换的异常 1 PaCO2 55mmHg或PaO2在50 54mmHg之间伴SatO24小时 天 和有效者继续使用 MehtaSandHillNS AJRCCM2001 脱机 无创通气在COPD呼吸衰竭中的地位 无创通气 有创通气 预防呼吸衰竭 康复治疗 延长生命 无创通气 吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用 针对COPD支气管平滑肌收缩的病理改变 支气管扩张剂治疗COPD已有很长的历史 至目前为止支气管扩张剂仍是所有COPD患者初始治疗不可或缺的治疗药物 吸入支气管扩张剂 包括长效的抗胆碱能药物噻托嗅铵 长效 2激动剂沙美特罗及福莫特罗 被推荐用作控制COPD症状的一线治疗 研究结果显示支气管扩张剂 2 受体激动剂 茶碱及抗胆碱药应用于COPD患者能改善症状和肺功能 提高生活质量 吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用 抗胆碱药仍是COPD病人支气管扩张治疗中最有效的药物之一 是治疗COPD的基本药物 噻托嗅胺 toitropinebromide 选择性抑制支气管上的M1和M3受体 引起支气管平滑肌舒张和腺体分泌减少 吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用 Casaburi等的多中心随机对照研究结果示 吸入噻托溴胺 1FEV1增加16 FEV1增加 患者气促症状明显改善 后来Casaburi等还组织了一持续时间一年的多中心随机对照研究 共有可评价的病例550例 吸入噻托溴胺12月后 增加12 患者气促症状明显改善 急性发作次数 住院次数和住院天数显著减少 健康状况评分增加最近有持续4年的多中心随机对照研究 结果证实噻托溴胺吸入治疗COPD远期疗效肯定 其远期疗效优于异丙托溴胺 ipratropiumbromide 和长效 2 受体激动剂 副作用亦较上述二药少 吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用 因噻托溴胺疗效肯定 副作用少 且具有半衰期长的持点 只需一天一次吸入 欧洲和北美噻托嗅胺已取代异丙托嗅胺成为治疗COPD的基本药物 吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用 长效吸入型 2 受体激动剂主要为福莫特罗 formoterol 和沙美特罗 salmeterol 对 2 受体选择性高 用量小 副作用小 一天二次给药 使用方便 是治疗COPD最有效的方法之一 吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用 Boyd等报告 COPD病人用沙美特罗治疗16周 病人的FEV1提高 与安慰剂比较差异有显著性 Jones等的研究结果显示沙美特罗能明显改善COPD病人的生活质量 减轻临床症状和轻度改善肺功能 吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用 Jonkins等早已证明 2 受体激动剂可增加COPD病人的运动能力 Ram和Sestini荟萃分析了13篇随机 双盲 安慰剂对照的多中心研究 2 受体激动剂通过雾化吸入或MDI吸入 病人年龄56 70岁 基础肺功能FEV1为60 70 预计值 观察时间为7天至8周 研究结束时肺功能FEV1有轻度的增加 与安慰剂比较统计学上有显著性差异 同样清晨高峰呼气流速率 PEFR 与安慰剂比较明显增高 气促症状改善 治疗失败的危险性下降50 安慰剂的治疗失败危险性是 2 受体激动剂的9倍 在COPD急性加重期 2 受体激动剂尤其是通过持续雾化吸入 可有主观症状的改善 Gazzola等对20例急性加重期COPD病人吸入福莫特罗或安慰剂后的FEV1进行测量 发现福莫特罗组FEV1有显著增加 且有剂量依赖性 在气流阻塞部分可逆的COPD急性加重期按需使用比常规剂量高的福莫特罗能使支气管痉挛得到更好的舒张 吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用 亦有报告早期对沙丁胺醇反应不佳的COPD病人 在使用沙美特罗后也取得较好的疗效 糖皮质激素在COPD中的应用 COPD病人气道 肺实质和肺血管都存在慢性炎症 根据糖皮质激素的抗炎作用 尤其是其在哮喘中的确切疗效 加上目前COPD尚无理想的药物 人们期望激素对COPD病人也取得较好的效果 糖皮质激素在COPD中的应用 稳定期COPD病人吸入糖皮质激素仍有争论从已有的几个大规模 较长期的研究如EUROSCOP ISOLDE Copenhagen和LungHealthStudy的结果表明 稳定期COPD患者长期吸入糖皮质激素可以减少COPD急性发作次数 提高病人的生活质量 糖皮质激素 长期吸入糖皮质激素主要适合于以下情况 有临床症状 并对吸入糖皮质激素治疗肺功能有反应者 FEV1 50 预计值的 级以上者 反复急性发作需用抗生素和 或口服皮质激素者 级 痰中嗜酸性粒细胞增多的COPD病人对吸入糖皮质激素的疗效较好 糖皮质激素在COPD中的应用 几个多中心研究结果表明在COPD急性加重期全身应用糖皮质激素利大于弊 可以缩短病程 帮助尽快改善肺功能 但不主张大剂量长期应用 一般是强的松30 40mg 10 14天 同时亦还是要注意其副作用 COPD急性加重期雾化吸入糖皮质激素 如普米克令舒 其疗效肯定 其副作用较全身用药明显减少 联合治疗在COPD中的应用 抗胆碱药物主要作用于大气道 抑制气道M受体 使收缩的支气管扩张 同时减少粘液的分泌 是治疗COPD的基础药物之一 而 2 受体激动剂主要作用于小气道 通过兴奋气道 2 受体而使痉挛的支气管舒张 两者作用机制 作用部位不同 联合应用可提高其疗效 联合治疗在COPD中的应用 抗胆碱药和 2 受体激动剂均有长效制剂和短效制剂 联用的方案有 短效 2 受体激动剂与短效抗胆碱药联合 可必特 长效 2 受体激动剂与短效抗胆碱药联合 长效 2 受体激动剂与长效抗胆碱药联合 联合治疗在COPD中的应用 Friendman等在1067位COPD患者参与的双盲 随机对照 平行前瞻性研究中观察短效 2 受体激动剂沙丁胺醇 salbutamol 与短效抗胆碱药物异丙托溴胺联用对COPD患者的影响 联用后较单药FEV1显著增加 急性发作次数和住院天数明显减少 联合治疗在COPD中的应用 Cazzola研究了福莫特罗 噻托溴胺及两者联用治疗COPD患者的药代动力学 发现噻托溴胺具有支气管舒张作用持续时间长 福莫特罗起效迅速 具有较大的峰浓度作用 两药在药代动力学上具有互补性 联合治疗在COPD中的应用 Tennant等报告沙美特罗或福莫特罗联合噻托溴胺后 与单一药物相比 联合用药其肺功能指标 如FEV1和PEF 改善更明显 耐受性和安全性更好 联合治疗在COPD中的应用 D Urzo等将172例常规异丙托溴胺症状控制不良的病人随机分为两组 一组在常规吸入异丙托溴胺的基础上加用福莫特罗 福莫特罗组 另一组在在常规吸入异丙托溴胺的基础上加用沙丁胺醇 沙丁胺醇组 3周后 福莫特罗组的晨间PEF和FEV1均高于沙丁胺醇组 症状积分低于沙丁胺醇组 显示福莫特罗联用异丙托溴胺治疗COPD患者比沙丁胺醇联用异丙托溴胺更有效 联合治疗在COPD中的应用 2 受体激动剂扩张支气管 增强糖皮质激素受体核移位 糖皮质激素具有抗炎 促进 2 受体合成