内分泌疾病危象的诊治.ppt

内分泌疾病危象的诊治 内分泌疾病危象 甲状腺危象甲旁亢与高血钙危象垂体卒中与垂体危象肾上腺危象儿茶酚胺危象黏液水肿性昏迷周期性肌麻痹与低血钾急性低钙血症 甲状腺危象 甲状腺危象 甲状腺危象又称甲亢危象 是甲亢的重症表现死亡率高 占住院甲亢的1 2 30岁以上占80 女性高于男性 甲状腺危象的诱因 感染甲亢中止治疗外伤 手术 麻醉等各种原因所致的应激反应术前准备中突然停用碘剂131I治疗所致放射性甲状腺炎甲亢手术后4 6h发生者 主要包括 术前准备不充分 手术应激 挤压 乙醚麻醉 乙醚可促进甲状腺激素进入末梢血 甲状腺危象 甲状腺危象的临床表现 高热 39 甲亢危象的特征表现 也是与重症甲亢的重要鉴别点 大汗淋漓 心率 140次 分 且与体温升高不成比例 频繁呕吐及腹泻 消瘦明显 谵妄及昏迷 部分患者出现心力衰竭或肺水肿 少部分病人表现 淡漠型 危象 淡漠 低热 心率慢 恶液质 甲状腺危象 危象前期的表现 危象前期 体温 39 心率 140次 分 多汗 烦躁 嗜睡 恶心 便频危象前期的意义在于应按危象期处理 诊断甲状腺危象主要根据临床表现 可查血常规等检查 不要等待甲状腺功能的结果出来后再处理 甲状腺危象 甲状腺危象的防治 甲状腺危象的预防及时诊断及治疗重症甲亢要先口服大剂量抗甲状腺药物治疗 如果先选择放射碘治疗 有可能在放疗后即出现危象甲亢患者在出现高热 呕吐 腹泻等大量脱水时 尤其在夏季出汗多时 要及时补液 防止发生危象 甲状腺危象的防治 首选PTU600mg口服 然后200mgtid复方碘溶液30 60滴口服 然后5 10滴tid 抑制TH释放 与PTU同时应用心得安30 50mg 心衰 传导阻滞 哮喘者禁用氢化可的松100mg静滴q6 8h 拮抗应激血液透析 血浆置换 降低TH浓度对症治疗 控制诱因 必要时人工冬眠 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 甲旁亢与高钙危象 甲旁亢 甲旁亢分类 原发性 腺体本身病变引起PTH分泌增多 继发性 各种原因 低血钙 PTH分泌增多 如肾功不全 骨软化症 假性 某些肿瘤分泌PTH及相关肽甲旁亢的病理 腺瘤最多见 增生其次 腺癌少见 高钙危象的定义 血钙升高 3 5mmol L 14mg 为高钙危象 正常情况下 PTH分泌水平受血钙的调节 当血钙 2 8mmol L 11 5mg PTH分泌为O 若血钙 3 2mmol L 13mg PTH仍居高 考虑自主分泌 因此强调同时查血钙及PTH 高钙危象 高钙危象的临床表现 精神症状如幻觉 狂躁 甚至昏迷四肢无力 纳差 呕吐 多饮 多尿 溶质性利尿 抑郁 心脏骤停 广泛的骨关节疼及压痛X线 纤维囊性骨炎 虫蚀样或穿凿样改变 高钙危象 高钙血症的鉴别 95 以上为原发性甲旁亢及恶性肿瘤多发性内分泌腺瘤病 MENI型 Wermer综合征 旁胰垂 MENII型 Sipple综合征 旁铬髓 大剂量摄入VD 超过生理剂量100倍 医源性高钙血症 高钙危象 高钙危象的治疗 纠正脱水 补充大量生理盐水2000 4000ml 日静滴 钠排泄携带钙利尿 在补充血容量后应用速尿20 40mgiv 加速钙的排出抑制骨吸收 二膦酸盐静滴 降钙素的应用 密钙息2 8u kg或益钙宁0 4 1 6u kgimq6h 2 3天后作用逸脱糖皮质激素用于恶性肿瘤血液透析 高钙危象 甲旁亢的治疗 原发性甲旁亢多由肿瘤引起 一般适宜手术治疗手术适应证 血钙较正常高限升高0 25mmol L 明显骨骼病变 肾结石 高血钙危象 垂体卒中与垂体危象 垂体卒中 指垂体瘤发生出血 梗死及坏死而使瘤体突然膨大所致的垂体急性病变最常见的诱因为垂体放疗 约占20 57 多见于无功能腺瘤 其次为GH瘤 PRL瘤 起病均呈急性 个别呈亚急性 垂体卒中 表现 剧烈头痛 为持续性 视交叉受压 视力在数小时内急剧减退 视野缺损 动眼神经麻痹 脑膜刺激征 出现头痛 呕吐 颈强直 意识障碍 可出现嗜睡 神志不清 甚至昏迷 垂体前叶功能减退 垂体危象 其他 可有高热 休克 心律失常 电解质紊乱等 垂体危象 垂体前叶功能减退症患者因缺乏多种垂体前叶激素而导致的代谢紊乱和器官功能失调诱因 各种应激如感染 腹泻 受寒 手术 外伤 麻醉及应用镇静安眠药等 临床表现 低血糖型 最多见 大多在空腹时发生 出现饥饿感 出汗 心悸 严重者出现昏迷感染型 出现高热 昏迷 休克等失钠 循环衰竭型 常因呕吐 腹泻 手术等引起失钠 血容量低而致休克 循环衰竭水中毒型 由于缺乏氢化考的松存在排水障碍 当饮水过多时出现水潴留 引起恶心 呕吐 精神错乱 甚至抽搐 昏迷 临床表现 低温型 多发生在冬季 因甲状腺激素缺乏 产热不足 出现低温 患者面色苍白 皮肤干冷 脉细弱等患者常出现低体温 低血压 低血钠 低血糖 心率慢 面色苍白 浮肿等 垂体危象的治疗 纠正低血糖及失水 先给予50 GS40 80ml静推 继以10 葡萄糖及葡萄糖盐水持续静滴 纠正低血糖和低钠 补足血容量激素治疗 用氢化可的松每日约200 300mg 以后根据病情调整剂量 有甲状腺功能减退者 在用皮质醇后加服甲状腺片治疗 垂体危象的治疗 控制感染 有严重感染者应用有效的抗生素治疗纠正水及电解质紊乱对症处理 对低温患者注意保温 高热者给予物理降温等治疗 有颅压升高者给予脱水剂 如为垂体肿瘤内急性出血压迫视神经 出现垂体卒中 应尽快手术治疗 肾上腺危象 肾上腺危象 主要由原发性慢性肾上腺皮质功能减退症病情加重以及急性肾上腺皮质破坏 出血 外伤 抗凝治疗 深部霉菌感染 所致常发生于感染 创伤 手术 分娩 腹泻 呕吐 失水 治疗中断等应激情况下 各种应激使肾上腺皮质激素储备进一步不足 从而导致危象 肾上腺危象 表现为皮肤色素沉着加深 恶心 呕吐 严重脱水 消瘦 常有低血压 低血糖 低血钠等 易发生感染 电解质紊乱 如不及时抢救及补充肾上腺皮质激素 可发展至休克 昏迷 死亡 肾上腺危象抢救 补充盐水 在初治的一 二日内应迅速补充生理盐水每日2000 3000ml 补充葡萄糖 纠正低血糖糖皮质激素 立即静注氢化可的松100mg 以后每6小时静滴100mg 最初24小时总量在400mg左右 第2 3天每日300mg左右 以后根据病情逐渐减量纠正电解质紊乱消除病因及支持疗法 儿茶酚胺危象 儿茶酚胺危象 多发生于嗜铬细胞瘤患者 主要表现为儿茶酚胺急骤升高所致的血压急骤升高 心律失常以及多器官功能及代谢紊乱 常见诱因为不慎挤压肿瘤部位 创伤 情绪激动 手术 运动 分娩等 某些药物如吗啡 可乐定等均可诱发 儿茶酚胺危象诊断 心血管系统 出现阵发性或持续性高血压 剧烈头痛 心悸 胸闷 四肢厥冷 视力模糊等 血压骤降或休克 出现心律失常 心梗 急性左心衰等代谢紊乱 大汗淋漓 心悸 消瘦 可有发热 血糖升高 电解质紊乱神经系统症状 病人出现惊恐 烦躁不安 可出现高血压脑病或脑血管意外查血 尿儿茶酚胺升高 鉴别诊断 原发性高血压 病史多年 无代谢紊乱表现 多有家族史 尿儿茶酚胺阴性其他内分泌疾病引起的高血压 皮质醇增多症 原发性醛固酮增多症 甲亢肾性高血压 有慢性肾病史 伴肾性贫血 肾功能不全肾动脉狭窄 呈高肾素性高血压 腹部可闻及血管杂音 儿茶酚胺危象治疗 受体阻滞剂 酚妥拉明或硝普钠 受体阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔纠正心律失常 受体阻滞剂 利多卡因 心律平等其他对症支持治疗 黏液水肿性昏迷 黏液性水肿昏迷 是甲状腺功能减退症最严重的表现 多发生在未经治疗或治疗中断的重症甲减患者常见诱因 寒冷 感染 创伤 心脑血管并发症 手术 使用镇静剂 利尿剂等 黏液性水肿昏迷 临床表现 嗜睡 昏迷 体温低 呼吸浅慢 脉缓 血压下降 颜面部及四肢浮肿 皮肤苍白 心率慢 心音低钝 肠鸣音减弱 可伴休克 心 肾功能衰竭 危及生命实验室检查 轻 中度贫血 血糖降低 低钠 严重患者可出现心肌酶 转氨酶升高 心电图示低电压 心动过缓 X线及超声检查可发现浆膜腔积液 黏液性水肿昏迷鉴别诊断 脑血管意外肾病综合征糖尿病非酮症高渗性昏迷低血糖昏迷 黏液性水肿昏迷治疗 甲状腺激素紧急替代治疗 L T3静推 首次40 120 g 以后每6小时5 15 g 清醒改为口服补充糖皮质激素 氢化可的松200 300mg静滴 清醒后减量补液 纠正低糖 低钠 低血压对症处理 保暖 保持呼吸道通畅 吸氧 抗感染等 周期性麻痹与低血钾 周期性肌麻痹的特点 近端肌肉软瘫 可累及呼吸肌劳累 进甜食 应用胰岛素 糖皮质激素 利尿剂可诱发发作时血钾降低补钾可减轻 终止及预防发作男性比女性多见 低钾肌麻痹与格林巴利综合征的鉴别 格林巴利综合征的特点为 是与病毒感染相关的自身免疫性疾病四肢远端无力为首发 波及近端 累及呼吸肌手套 袜子样感觉减退脑脊液蛋白 细胞分离无低血钾糖皮质激素治疗有效 低钾肌麻痹的原因 甲亢 占3 多见于亚洲男性 具有甲亢的表现及甲状腺肿 随甲亢控制而好转原醛 周期性麻痹尤为常见 往往高血压在前 低血钾在后 代谢性碱中毒与手足搐搦 醛固酮升高 肾素降低 安体舒通试验阳性Chushing病 多见于腺癌及异位ACTH综合症 腺瘤不分泌盐皮质激素低钾性肾病 多有肾功能改变 系继发性醛固酮增多 周期性肌麻痹的治疗 3 4 5g氯化钾加入生理盐水1000 1500ml中静滴 避免加入葡萄糖液中静滴 低镁血症时应补充镁剂 病情稳定后改用钾盐口服强调病因治疗 急性低钙血症 急性低钙血症 低钙血症 由于各种原因引起血钙降低 血钙小于2 0mmol L急性低钙血症 血钙小于1 75mmol L时引起肌强直 手足抽搐 癫痫样发作甚至喉痉挛 急性低钙血症常见病因 颈部手术误将甲状旁腺摘除原发性甲状旁腺功能减退症治疗中断假性甲状旁腺功能减退症肾病 尿毒症 肾小管酸中毒等营养不良 维生素D缺乏 吸收不良综合症低蛋白血症 低镁血症 急性低钙血症特点 原有低血钙症状 乏力