儿科操作培训(北医三院).docx

总体要求1 态度和风度2 无菌观念3 步骤：顺序无误、动作熟练正确、过程连贯4 医患沟通：爱伤，年龄，有始有终5 相关知识：适应症、禁忌症、合并症、注意事项骨髓穿刺【适应症】1、 进行骨髓细胞学检查以诊断各种血液病或判断疗效，如白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。2、 某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。3、 疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。4、 借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病，尼曼匹克氏病。5、 骨髓干细胞培养和移植等。【禁忌症】一、 血友病及弥漫性血管内凝血等有出血倾向的患者，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。二、 穿刺部位有感染或开放性损伤。三、 生命体征不平稳。【合并症】原有出血倾向病儿，偶可发生穿刺部位出血不止。严防穿通胸骨，损伤纵隔血管，引起大出血。 【术前准备】一、向患者及家属介绍检查的意义及注意事项，并签署知情同意书。二、如果是年龄大能配合的儿童，需向患儿交代，争取其理解、同意和配合。如果是年龄小不能配合的儿童，可事先给予10%水合氯醛等镇静。核对姓名，测血压、脉搏。 三、取外周血涂片。四、物品准备：无菌骨髓穿刺包及无菌手套、常规消毒用品、10ml和20ml注射器、载玻片68张、推片1张、12利多卡因1支、胶布条、无菌纱布块、必要时细菌培养管。【操作步骤】一、确定穿刺部位：选择易于固定，操作方便，无危险性的部位。（一）骼前上嵴穿刺点：髂前上嵴向后约2cm髂缘最宽处。（二）骼后上嵴穿刺点：骶椎两侧，臀部上方突出的部位。（三）胸骨穿刺点：胸骨柄相当于第2、3肋间的位置。胸骨较薄（约1.0cm左右），操作中易穿过而伤及重要器官，仅适用于大年龄儿童。胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺。（四）胫骨穿刺点：胫骨粗隆水平下1cm（或胫骨中、上1/3交界处）胫骨前内侧面。仅用于2岁以下小儿。（五）腰椎棘突穿刺点：第11、12胸椎或第13腰椎棘突凸出处。二、体位：骼前上嵴、胸骨、或胫骨穿刺时取仰卧位；骼后上嵴穿刺时取俯卧位；棘突穿刺时取坐位或侧卧位。三、穿刺过程：（一）术者带口罩、帽子，消毒局部皮肤3遍，范围不小于穿刺点周围10cm。带无菌手套，铺无菌洞巾，用2利多卡因做局部扇形浸润麻醉达骨膜。（二）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、骼骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位皮肤，以右手持针向骨面垂直刺入抵达骨膜后（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30角），稍用压力并作轻度旋转，当感到阻力消失，且穿刺针已固定，表示已进入骨髓腔。（三）拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，骨髓涂片以0.10.2ml为宜，过多则混进血液稀释。取下注射器，插回针芯，将抽得的骨髓迅速注至玻片上，急速涂片5张以上备作形态学和细胞化学染色检查，与外周血涂片同时送检。若行骨髓培养，则需在留取骨髓涂片后，再抽取2ml。（四）拔出穿刺针局部重新消毒，以无菌敷料加压局部，观察数分钟，再用胶布将无菌纱布加压固定。腰椎穿刺【适应症】一、诊断性穿刺：检查脑脊液性质，鉴别中枢感染、格林巴利综合征等神经系统疾病。二、椎管内注射：如鞘内注射预防和治疗中枢神经系统白血病。三、判断中枢感染治疗效果。【操作步骤】一、与家属交待病情并签署腰穿知情同意书，年长儿嘱排尿。如果是年龄大能配合的儿童，需向患儿交代，争取其理解、同意和配合。如果是年龄小不能配合的儿童，可事先给予10%水合氯醛等镇静。核对姓名，测血压、脉搏。二、准备操作台、穿刺包、无菌手套、局麻药品、消毒盘、注射器、无菌小瓶等物品。三、患儿沿检查台边取左侧卧曲颈屈膝位，使脊椎获最大程度弯曲，必要时请助手协助固定体位。四、术者位于患儿背后，左手在头侧，食指和中指触及两侧髂骨嵴，其连线中点对应于第三、四腰椎棘突之间，为进针点。五、常规消毒、铺洞巾，左手拇指固定第三腰椎棘突，右手在棘突下方用2%利多卡因局麻深至韧带，拔针后以无菌纱布压迫片刻。六、左手仍固定第三腰椎棘突，右手持腰穿针沿其下方穿刺，通过黄韧带、硬脊膜和蛛网膜下腔时可有明显落空感，即应停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出，用无菌瓶分别留取12ml送检常规、生化、培养、涂片找菌、病毒检测等。七、如需测压应事先准备好测压管，如无测压条件应计数脑脊液每分钟流出滴数（正常40-50d/min）。八、如脑脊液流通不畅，可以转动针尾、略调穿刺深度或压迫腹腔等。九、插回针芯，无菌纱布紧压穿刺处，拔针，胶布固定敷料。十、嘱患儿去枕平卧6小时。【注意事项】一、颅内压增高者放脑脊液时应用部分针芯堵在针口上，以减慢流速，预防发生脑疝。二、新生儿和小婴儿可使用头皮针穿刺，同时因脊髓相对较长，可选择第四、五腰椎间隙进针，以免损伤脊髓。三、穿刺禁忌症：（一）颅内压明显升高，第、颅神经麻痹，意识障碍，生命体征不稳，有脑疝可能的患者，应使用甘露醇降低颅内压后再考虑穿刺，或考虑侧脑室穿刺。（二）严重心肺功能不全、休克者应先稳定一般状况再考虑穿刺。（三）腰穿部位软组织感染时禁忌穿刺，以避免脊髓腔内感染。（四）有出血倾向待症状改善后再行穿刺。四、硬脊膜距体表大约深度：1.5mm/kg（10kg），1 mm/kg（1040kg）五、合并症：正确操作一般无合并症，可能出现的合并症包括：低颅压综合症；脑疝形成；神经根痛；感染、出血等。 新生儿复苏流程图（2010 美国心脏学会/ 美国儿科学会）常规护理： 保持体温 清理气道（必要时） 擦干 评估足月吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？ 出生 是， 与母亲在一起 否保持体温，清理气道（必要时）擦干全身，给予刺激 否 呼吸困难或持续紫绀？心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？ 否 30秒 是清理气道氧饱和度监测考虑CPAP 是PPV氧饱和度监测 60秒 心率100次/分？ 否矫正通气步骤 是复苏后护理心率60次/分？ 否生后导管前氧饱和度标准1分钟60%-65%2分钟65%-70%3分钟70%-75%4分钟75%-80%5分钟80%-85%6分钟85%-95% 是矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管考虑气管插管胸外按压与PPV配合心率60次/分？ 否 考虑 低血容量 气胸 是静脉肾上腺素新生儿复苏问答：1 Apgar评分的方法和意义：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。通过对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度，五项指标每项2分，共10分，评分越高，表明窒息程度越轻。分别于生后1min、5min和10min进行，如婴儿需复苏，15min、20min仍需评分。1分钟评分810分为正常，47分为轻度窒息， 03分或者为重度窒息。 2 ABCDE复苏方案：A(airway)，通畅气道，尽量吸净呼吸道黏液；B(breathing)，建立呼吸，增加通气；C(circulation)，维持正常循环，保证足够心搏出量；D(drug)，药物治疗；E(evaluation)；进行动态评价。 前三项最重要，其中A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程之中。 复苏过程中始终贯彻评估决策措施，评估内容主要是呼吸、心率、肤色。 3 气管插管指征： （1）需要气管内吸引清除胎粪时；（2）气囊