事故调查根本原因分析方法简介.ppt

事故调查根本原因分析方法简介 内容 事故调查的基本观念收集信息综合原因表CLC提出改进措施 安全管理三要素 BP的历程 BP离岗工伤事故的频率 DAFWCF 1 6 1 4 1 2 1 0 0 8 0 0 6 0 4 0 2 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 HSE管理体系 谁主管谁负责 业绩合同 ASA 事故起因模型 事故 接触 直接原因 根本原因 系统原因 安全管理体系的缺陷 什么是事故调查 系统地去 找出事实确定原因制定整改措施 调查中容易出现的问题 停留在直接原因上 不去找根本原因存在挑毛病的心态没考虑到业务 员工的需要对涉及事故人员的人文关怀 调查中的不良现象 不鼓励开放式沟通没有合作气氛鼓励曲解信息促成掩盖事实促使员工明哲保身重点放在人上调查偏离系统性的问题不消除体系的缺陷 事故调查的好处 找到管理体系的问题提出整改和预防措施分享经验教训避免类似事故的重复发生 政府 执法机构组织的调查 中国的 四不放过 原则 事故原因未查明不放过 责任人未处理不放过 整改措施未落实不放过 有关人员未受到教育不放过 目的 确定原因 确定是否违法确定责任人 提出处理意见和改善建议 BP的历程 对于事故责任和责任人的态度Blame NoBlame Justify追究责任 不追究责任 公平 根本原因分析方法 事故调查的阶段 准备实施研究分析整改 编写报告 分享关键教训 事故 收到通知 召集调查组 指定调查计划 分析和解释 找出直接原因和系统原因 提出整改措施 实施整改措施跟进整改情况 保全证据 回顾调查方法以便持续改进 事故调查流程图 初步计划 建立调查组 收集证据 研究追加证据 准备阶段 实施阶段 研究阶段 整改阶段 分析阶段 确定目的 制定调查步骤 选定培训调查人员 准备调查工具 通知 保全现场证据 找证人谈话 遵循4P方法 初步建立信息图 审查文件资料 进行测试或重演 确定关键因素 找出直接原因 找出系统原因 编写报告 提出整改建议 分享信息和教训 准备阶段 确定目的制定调查程序选定并培训调查人员准备调查工具包 调查中我们要找什么 事实 证据的来源 观察保全证据证据收集记录完成事项确定相关人员 耐心 由外到里什么证据可能丢失照相 录像 现场草图 原始记录谁做了什么 为什么做 列出有关人员的清单 事故现场调查 现场的勘查 何时When 何地Where 什么What 谁Who 为什么Why 怎么样How When ASAPEmergencynotificationCrisisresponserequirementKeeporiginalevidenceWhere OverviewClosesttothesceneWhat SketchofscenePhotoOverviewDetailsofundestroyedsceneWho Why How 案例分析CaseStudy 0820Roll overAccident 开放式5WH谁 Who发生了什么 What何时 When何地 Where怎么发生的 How 提问类型 找证人谈话 封闭式是不是 是吗 你肯定吗 具体的开放式问题针对描述中特定的方面 5WH用来深究描述中的细节 伏笔每节重复这一过程 封闭式问题用于澄清问题 封闭式问题 宽泛的开放式问题引出几个较小的节 面谈技巧 漏斗法 伏笔每节重复这一过程 伏笔每节重复这一过程 不要打断 记录几个要点 使用证人自己的用词 重复要点以 确认记录准确 事件的时间顺序 使用5WH按漏斗法进行 副面谈人也有问题 为以下话题打下伏笔 伏笔 副面谈人提细节问题 主面谈人提细节问题 重复 第一次描述 预备的宽泛开放式问题 结束 以正确的方式结束谈话 面谈管理 有了原始信息以后 积木 积木是调查收集到的一些分散的证据 把观察资料和信息转化成共同的格式表示事件和状况可以是事实也可以是推测详细程度可以不同表示小组的总结或结论利用积木来直观显示证据是否相互印证 好积木的特征 一个证据项是一块积木重点在事实可以包括假定 但必须明确标记出来具体包含事件的时间 发生地点证据来源与调查有关 人物 参数 动词 描述 事件开始时间来源 编号地点 备注 事件持续时间等 积木 积木 甲xx对叉车进行了一次使用前检查 5月1日晚上11 05乙xx机械师 编号 12仓库104 备注 叉车有问题并停止使用 门卫说Jimmy告诉他 领班让Billy去做的 叉车司机王xx 日期 5月2日 积木 拼制时间顺序图 使用白板或壁挂纸在图的底部划条临时的时间线找出事件和状况的总体顺序 五月一日 五月二日 8 0012 0016 0020 0024 00 4 008 0012 0016 0020 00 拼图 事件积木 状况积木 积木 积木 积木 积木 积木 积木 积木 五月一日 五月二日 8 0012 0016 0020 0024 00 4 008 0012 0016 0020 00 事件顺序图的优点 把证据组织起来指导调查便于事件顺序的更新便于找出关键起因简化事故调查报告的组织和准备 可以是一个事件或一种情况是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况对事故有重大影响如果消除 就可能防止事故的发生或降低事故的严重程度 关键起因 CriticalFactor 拼图 事件积木 状况积木 积木 积木 积木 积木 积木 积木 积木 关键起因 非关键因素 原因分析 May1 May2 非关键因素 关键起因 非关键因素 最基本的管理上可以加以控制的能针对其制定出预防再次发生措施 根本原因 系统原因 潜在的事故原因的挑选表分成直接原因和系统原因细分成行为 状况 个人 工作等方面提供系统的 完全的 公正的审查支持多原因分析与 做好HSE工作 的联系 事故原因综合分析表 CLC 如何使用CLC 关键起因是原材料针对每项关键起因进行分析依次考虑每一类原因 不要颠来倒去 使用CLC前 收集所有相关证据绘制事件顺序图确定关键起因完善关键起因的用词以使其不会被误读 使用CLC 针对第一个关键因素 依次对照各类原因 从 遵守规程 开始到 沟通 针对其他关键因素重复以上过程 记住 所选择的原因应有证据证明 并回答 为什么 使用词汇解释来协助理解近似的原因项 调查接近尾声 拿根本原因怎么办 整改阶段 进入调查的整改阶段 提出整改措施建议 汇总证据 分析 原因和建议 形成最终事故报告 针对直接原因和根本 系统 原因完善管理体系清晰地说明所希望的行动实用 可行消除或降低风险 整改措施的特征 调查组的最后行动 给每一个原因制定整改措施准备书面正式报告提交管理层 批准 修改建议的整改措施确定整改期限确定整改责任人掌握进展情况确保跟进确认完成整改 管理层的责任 分享 如果不分享教训 每个地方都要犯一次错误才能学到我们已经知道的东西 工程原因程序原因培训原因行为原因 工程方案程序方案培训方案行为方案 解决方案 Back up BP事故的汇报和调查 组成调查组的基本原则独立调查 调查组