上消化道大量出血护理查房课件

上消化道大量出血护理查房 外一科陶香梅 2013年4月 提纲 简要病史疾病相关知识介绍 病因 临床表现 辅助检查 诊断及治疗要点 护理措施提问与讨论 上消化道出血 一 简要病史 简要病史 患者 彭观友 男 58岁 以 喝酒时自觉恶心后 6小时内呕血3次量约700ml 为主诉于2013年4月16日入院内三科 在内三科经治疗未见好转 于2013年4月17日1 30转入外一科 来时神清 贫血貌 查体 上腹部压痛 伴头晕 乏力等 体温 37 5 脉搏104次 分 呼吸 22次 分 血压 100 70mmHg 拟诊 上消化道出血 食道胃底静脉曲张伴破裂出血 予吸氧 止血 输血 制酸 降低门脉压力 保肝 保留导尿 三腔二囊管压迫止血等治疗 经过治疗出血症状好转 于4月21日10 00分要求转合肥进一步手术治疗 二 疾病相关知识介绍 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 肝 胰 胆道病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 一 病因 1 胃十二指肠溃疡2 急性糜烂出血性胃炎3 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂4 胃癌5 其他原因 胆道出血 贲门黏膜撕裂综合征 食管肿瘤 食管溃疡 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒症引起的消化道出血 等等 上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20 其临床主要表现为呕血和 或 黑便 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 严重者导致失血性休克而危及病人生命 是常见的临床急症 病死率高达8 13 7 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 呕血多呈咖啡色 血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 血红蛋白的铁硫化铁 胃酸 肠内硫化物 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 头晕 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 血压下降 收缩压在80mmHg以下 严重者呈休克状态4 老年人死亡率高 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 失血性贫血 2 出血3 4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 三 辅助检查1 实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果 2 内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法 应尽早在出血后24 48h内进行急诊内镜检查 3 X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 诊断思路 是上消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 四 诊断要点 上消化道出血的确立诊断 1 根据呕血 黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现 2 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 血红蛋白浓度 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断 3 排除消化道以外的出血因素 排除口 鼻 咽喉部出血 4 咯血与呕血的鉴别诊断 5 排除进食引起的黑粪动物血 炭粉 含铁剂的治疗贫血 含铋剂的治疗胃病药物等 失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增多 粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴有肠鸣音亢进 3 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 血压不稳定4 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高 5 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 6 门脉高压的病人原有脾肿大 在出血后应暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因诊断 1 病史 体格检查 实验室检查2 胃镜 确诊手段 推荐急诊胃镜检查 24 48hr 3 X线钡餐 一般在出血停止1周后进行4 其他 选择性动脉造影 放射性核素显像 5 剖腹探查 黄疸 蜘蛛痣 脾大 腹壁静脉曲张和腹水者 发生呕血 肝硬化食管 胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血 反复规律性腹痛 黑便或呕血 消化性溃疡并出血 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血 食管贲门撕裂症厌食 贫血 恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物 胃癌寒战 发热 黄疸或胆道病史 胆道出血 出血的病因诊断 五 治疗要点 1 一般急救措施2 补充血容量3 止血4 治疗并发症5 治疗原发病 1 一般急救措施 1 心理2 休息 提高下肢的平卧位 头偏一侧3 环境4 保持呼吸道通畅 吸氧 吸引器等5 严密监测 Bp P R 尿量 神志 呕血与黑粪量 Hb RBC BUN等 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 体位改变出血晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 2 补充血容量 放在一切治疗措施之首 1 药物治疗2 内镜直视下治疗3 手术及介入治疗4 三腔气囊管压迫止血 3 止血 止血药物 一 常规止血药1 维生素K1 为肝脏合成凝血因子 所必需的物质2 去甲肾上腺素 血管收缩剂 常以4 8mg加入生理盐水100ml中 口服 胃管或内镜下注入 3 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 促进凝血过程 口服 胃管或内镜下注入 4 止血敏 降低毛细血管通透性 增强血小板凝聚性和黏附性 使血管收缩 5 止血芳酸 抗纤溶作用 有血栓形成倾向者慎用 止血药物 二 抑酸药1 H2受体拮抗剂西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 高舒达 2 质子泵抑制剂 PPI 奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长pH5 4以下血小板不能聚集及凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 止血药物 三 降门脉压药1 血管收缩药 垂体后叶素 加压素2 血管扩张药 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定3 生长抑素 善宁 人工合成八肽 施它宁 天然十四肽 4 心得安 心率减慢25 气囊压迫止血 三腔二囊管 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 优点 止血确实 缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射 皮圈套扎 优点 止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症 局部溃疡 出血 穿孔 瘢痕狭窄等 时机 大出血基本控制 患者基本情况稳定 经颈静脉肝内门体分流 TIPS 食管静脉曲张TIPS治疗 其价值如同外科分流术 除了能有效地降低门静脉压外 还有创伤小 分流量个体化等优点 因此现在有人提出了 急诊TIPS 的概念 适用于准备肝移植的患者 介入治疗 外科治疗 外科手术适应症 内科治疗无效应尽量避免 三 护理措施 护理措施 P1 4月17日01 30时患者出现贫血 血压下降90 60mmHg 血容量不足现象 呕血便血有关护理目标 缓解病人血容量不足症状I 遵医嘱予快速建立静脉通道输液 止血 补充血容量 监测生命体征 O 4月17日6 30症状缓解血压120 60mmHg 肢体变暖 护理措施 P2 4月18日8 00恐惧和焦虑与病人出血的恐惧 担心治疗效果和预后有关护理目标 缓解病人紧张情绪 树立病人积极的信心I 对病人进行心理辅导 加强监护 积极与病人及家属沟通 取得配合 向患者详细解释病情 鼓励患者树立患者对疾病恢复的信心O 4月18日10 00患者情绪稳定 安心接受治疗 护理措施 P3 4月18日10 30 病人便血600mL 4月19日便血500mL 血红蛋白68g L 血小板86 白细胞红细胞压积均严重下降 面色苍白脉搏细速 护理目标 快速恢复周围循环血量 防失血性休克 I1 向病人解释 心理护理 监测生命体征 I2 配合医嘱采血 交叉配血 建立多条静脉通道 4月18输血1200mL 4月19输血600mL 10单位冷凝集 I3 严密观察输血反应 O 4月1916 30病人输血无反应 血常规指标略上升 血红蛋白79g L 护理措施 P4 4月18日15 20重要导管三腔二囊管 保留导尿 有导管脱落及堵塞的危险 护理目标 保持引流管在位及通畅 防再出血 I 详见三腔二囊管护理 做好尿管护理 记录尿量 O 4月20日8 00 三腔二囊管持续牵引 胃管通畅 病人出血量减少 尿管已拔除 护理措施 P5 4月18日18日23 00和4月19日13 00血压分别为183 110mmHg和179 120mmHg 患者本身有三腔二囊管牵引疼痛及机体应急有关护理目标 将血压控制在较为正常的范围I 分别予以卡托普得25mg舌下含服 O 4月18日23 30和4月19日13 30血压渐平稳 基本趋以稳定 护理措施 P6 4月20日8 00活动无耐力 与失血性周围循环衰竭及病人机体消耗有关护理目标 保持病人的营养 和机体各项功能正常I1 加强基础护理 生活护理 经常巡视病房及时解决患者的各种需求 I2 告知家属给予病人适当的心理支持 同时防止病人坠床 I3 遵医嘱给予营养支持 输白蛋白等O 4月20日16 00病人精神状态较前好转 大生化指标也有所改善 护理措施 P7 4月20日10 00有发生褥疮的危险 与病人长期卧床 三腔二囊管牵引和防止活动出血使得病人不敢翻身有关 护理目标 保持病人皮肤的完整避免褥疮的发I 向病人及家属宣教翻身的重要性及便血后及时檫干 保持皮肤清洁干燥O 4月218 00病人可自主翻身 皮肤完好无