自身免疫性肝病课件_13

自身免疫性肝病AutoimmuneLiverDiseases 巴彦淖尔市市医院辛建文 自身免疫性肝病包括 自身免疫性肝炎 AutoimmuneHepatitis AIH 原发性胆汁性肝硬化 PrimaryBiliaryCirrhosis PBC 原发性硬化性胆管炎 PrimarySclerosingCholangitis PSC 自身免疫性胆管炎 AutoimmuneCholangitits AIC 重叠综合征 OverlapSyndromes 自身免疫性肝病 AILD 发病机理 宿主易感性 免疫耐受的打破 诱发因素 靶细胞损害和疾病 宿主易感性 AIH PBC女性多见 伴随其他自身免疫疾病PSC男性多见溃疡性结肠炎 60 伴随其他自身免疫疾病HLA相关的自身抗体DR3 抗肌动蛋白抗体DR4 抗平滑肌抗体 抗dsDNA 免疫耐受打破 免疫耐受状态机体免疫受到自身攻击的调节机制免疫耐受的打破是自身免疫性疾病发生的关键导致机体免疫系统尤其是细胞免疫对自身抗原的攻击 诱发因素 机体对自身抗原的免疫反应内源性抗原的暴露外源性物质的侵入如病原微生物与机体有共同的抗原决定簇形成半抗原机体免疫监控功能异常抗原可以是自身的或外来的 但一定与自身的抗原有交叉反应 自身免疫性肝炎AutoimmuneHepatitis AIH CzajaAJ36 479 497 概念 自身免疫性肝炎 AutoimmuneHepatitis AIH 是一种累及肝脏实质的特发性疾病 AIH无可确定病因的形态学特征 但以界面性肝炎 interfacehepatitis 并且无其它肝病时典型的改变为特征 临床上 AIH以波动性黄疸 高 球蛋白血症 循环中存在自身抗体 女性易患等为特点 AIH的病理变化特点 界面性肝炎 界板碎屑样坏死 明显的浆细胞浸润汇管区周围肝细胞碎屑样坏死肝细胞玫瑰花样改变小胆管病变 AIH Interfacehepatitis AIH Plasmacellinfiltration AIH的临床表现 症状 体征乏力 消化道症状体征肝外表现 关节炎 甲状腺炎 SLE等实验室检查生化检查 免疫球蛋白 自身抗体等 我国AIH比较 临床 生化 自身抗体及评分 分型N性别年龄ALTAST GloANALKM1积分 F M U L U L 或SMA I型2119 240 5287 2206 142 695 2018 6II型55 012 5389 6319 826 1010019 1I型病人血浆球蛋白高于II型 而II型血清转氨酶明显高于I型 赵景民等 中华实验与临床病毒学杂志2002 16 27 30 AIH的自身抗体 自身抗体抗核抗体 ANA 抗平滑肌抗体 SMA 抗肝肾微粒体I型抗体 抗LKM 1 抗肝特异性细胞质I型抗原抗体 抗LC 1 抗可溶性肝 胰抗原抗体 抗SLA LP 相关自身抗体核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体 pANCA 抗唾液酸糖蛋白受体抗体 抗ASGPR ANA ANA 是AIH最常见的自身抗体之一 约有75 的I型AIH患者 单独阳性13 和SMA同时阳性54 迄今还没有哪一种肝病特异性ANA被证实对I型AIH有明显的特异性 此ANA亚型对I型AIH的诊断价值有限 SMA SMA在AIH阳性率为87 单独阳性33 和ANA同时阳性54 在抗SMA是I型AlH患者血清中能检测到的唯一抗体且滴度较低时 抗F一肌动蛋白抗体阳性对I型AIH有更大的诊断价值SMA靶抗原是肌动蛋白 抗F一肌动蛋白抗体阳性的I型AIH患者往往发病年龄小 治疗效果差 抗肝肾微粒体抗体 抗LKM1 包括三种亚型 其中抗LKM一1 抗体被认为是 型AIH的特异性抗体阳性率为70 一95 抗LKM一1抗体阳性的AIH患者往往年龄较轻 临床表现较重 并且IgA缺陷抗LKM一1抗体还可见于超过10 的HCV感染患者 有研究表明抗LKM l抗体高滴度阳性的HCV感染患者应用干扰素后病情恶化 抗肝特异性细胞质I型抗原抗体 LC 1抗体 是器官特异性而非种属特异性抗体 在 型AIH患者中的阳性率约为30 抗LC一1抗体为 型AIH的特异性抗体在 型AIH患者的血清中可与抗LKM一1抗体同时存在 也可作为唯一的自身抗体出现该抗体的滴度与疾病的活动度有关 说明它可能参与了疾病的发病过 抗可溶性肝 胰抗原抗体 SLA LP 两者为同一抗原 是相对分子质量为50000的细胞溶质分子SLA是AIH 的标志性抗体 也是AIH中惟一特异的自身抗体 仅见于AIH 型它与疾病严重程度相关 参与了AIH的发病过程 抗唾液酸糖蛋白受体抗体 ASGP R抗体 是I型AIH的又一特异性抗体 在I型AIH中的阳性率 8O ASGP R主要表达门静脉周围的肝细胞表面该抗体与疾病活动度密切相关 经免疫抑制治疗后抗体滴度下降 疾病复发时又重新出现可作为判断疾病活动度 监测治疗反应的指标 抗中性粒细胞核周抗体 pANCA pANCA在AIH约90 为阳性 在隐源性慢性肝炎中 检测pANCA常常有助于AIH的诊断 但pANCA目前尚未作为AIH诊断的常规指标 其诊断AIH的特异性和对预后评价的意义尚不明确 AIH诊断 诊断依据 肝脏损害表现 ALT升高免疫紊乱表现 球蛋白或IgG升高大于正常1 5倍 ANA SMA或抗LKM1成人 1 80 儿童 1 20 抗线粒体抗体 AMA 阴性组织学改变 表现为界面性肝炎 无胆道损害 无结节等 AIH诊断 排除诊断 排出遗传性疾病 1 抗胰蛋白酶 血浆铜蓝蛋白 铁蛋白 血清铁排出病毒性肝炎 病毒性肝炎A E CMV EBV等排出酒精性肝病 酒精摄入 25g d排出药物性肝病 无肝脏毒性药物应用史 AIH诊断的积分系统 自身免疫性肝炎的分型 诊断要点 诊断要点为血清转氨酶水平升高 不伴有碱性磷酸酶水平明显升高 高丙种球蛋白血症 自身抗体ANA SMA 抗LKM1抗体等阳性 肝活检提示界面性肝炎 同时应除外病毒性肝炎 遗传代谢性肝脏疾病 酒精性肝病 药物性肝损害及其他自身免疫性肝病等因素 鉴别诊断 主要应与原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎相鉴别 部分患者虽符合AIH的诊断标准 但伴有碱性磷酸酶水平明显升高 超过正常5倍以上 大多数病例经过有效免疫抑制治疗后碱性磷酸酶水平可降至正常 若其水平仍持续升高 应考虑是否存在AIH与原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎重叠综合征 治疗 1 药物治疗 主要用药为糖皮质激素 或联合免疫抑制剂 治疗指征 若血清转氨酶升高超过2倍正常值 同时肝脏活检提示界面性肝炎 则建议开始治疗 非活动性肝硬化同时伴有门脉高压症的患者 若不存在肝细胞炎症反应或虽有轻度的界面性肝炎但没有明显症状 则不需进行药物治疗 2 手术治疗 若患者已发展为非活动性肝硬化失代偿期则适合行肝移植术 AIH小结 AIH诊断要点 女性多见 90 临床表现 乏力 消化道症状 黄疸 肝脾肿大生化检查 转氨酶 Tbil升高 球蛋白增加等自身抗体 ANA SMA 抗LKM1 抗SLA LP pANCA 抗ASGPR以及抗LC1肝活检病理 界面性肝炎 汇管区浆细胞浸排出其他原因肝损害AIH治疗 强的松单独或联合硫唑嘌呤治疗 原发性胆汁性肝硬化PrimaryBiliaryCirrhosis PBC PBC的基本特征 进行性 非化脓性 破坏性小胆管炎自身免疫性疾病 抗线粒体抗体 AMA M2 抗核蛋白抗体 S 100 抗核包膜蛋白抗体 GP210 ALP GGT升高女性多见 6 22 1 40 65岁早期无黄疸 无肝硬化 HeathcoteEJ ManagementofPBC Hepatology2000 31 1005 1013 发病机理 体液免疫细胞免疫遗传因素感染因素 PBC的病理变化特点 慢性进行性 非化脓性 破坏性胆管炎小叶间胆管变性坏死 基底膜破坏淋巴细胞 浆细胞浸润小叶间胆管减少或消失 细小胆管增生汇管区淋巴细胞聚集 滤泡 肉芽肿形成肝细胞羽毛状变性肝纤维化和肝硬化 病理分期 I期 汇管区炎症 小叶间胆管破坏 肉芽肿形成II期 汇管区周围炎症 胆管增殖 闭塞III期 碎屑样 桥接样坏死 纤维间隔形成IV期 肝硬化 病理特点 PBC的临床表现 临床表现乏力 70 搔痒 69 黄疸 30 色素沉着 55 肝大 50 脾大 30 黄色瘤 20 无症状 30 门脉高压代谢性骨病脂溶性维生素吸收障碍尿路感染肿瘤 1 临床前期 2 肝功能异常无症状期3 肝功能异常症状其4 肝硬化期 伴随疾病及临床表现concomitantdiseases 干燥综合征 70 90 肾小管酸中毒 60 胆结石 30 风湿性关节炎 15 20 甲状腺疾病 15 25 硬皮病 15 雷诺综合征 15 脂肪泻 celiacdisease 炎性肠病 生化检查 AKP GGT 3 4倍以上 ALT AST 小于5倍 BilirubinCholesterol PBC相关自身抗体 AMA M2灵敏性95 SP100特异性97 敏感性30 GP210特异性99 敏感性10 41 B超 早期可以无任何变化沿肝内胆管走行可见回声增强呈 干树枝 改变胆管闭塞其他肝病表现 PBC诊断 ALP GGT 胆红素 胆固醇 B超检查 胆管扩张胆管无异常 进一步胆道系统检查 AMA ANA IgsAMA Igs 肝活检 ERCPPBCAMA阴性PBC 肝活检 HeathcoteEJ Hepatology2000 31 1005 1013 PBC病程经过 无症状阶段疾病进展阶段失代偿肝硬化阶段6 10年6 10年6 10年GGT ALP乏力 搔痒 黄疸明显黄疸AMA M2ALT 胆汁酸门脉高压胆管炎碎屑样坏死硬化结节胆管减少胆管减少 闭塞肝硬化纤维间隔形成 PBC小结 诊断要点中老年女性临床表现 乏力 搔痒 黄疸生化检查 ALP GGT升高明显 免疫球蛋白尤其IgM升高自身抗体 AMA和 或 M2阳性 GP210 SP100阳性B超 肝内沿胆管走行回声增强 胆管闭塞病理为胆管炎和肉芽肿形成 管腔狭窄治疗熊去氧胆酸 保肝 抗纤维化治疗 肝移植 原发性硬化性胆管炎PrimarySclerosingCholangitis PSC 男性胆汁淤积表现自身抗体 抗中性粒细胞抗体 ANC B超 肝内外胆管狭窄 闭塞ERCP发现肝内外胆道闭塞 串珠样改变病理 汇管区炎性细胞浸润 界面性肝炎 洋葱样纤维化 胆管闭塞和消失 PSC病因 肝移植后常常再发儿童PSC与免疫缺陷有关 如低丙种球蛋白血症AIDS CMV 隐孢子虫属 PSC病理 早期 胆管炎症 增殖后期 胆管梗阻 闭塞 胆汁淤积肝硬化 ERCP PSC临床表现 黄疸ALP GGT升高自身抗体阳性 ANCA 60 90 60 伴有溃疡性结肠炎 PSC小结 诊断要点男性进行性加重的胆汁淤积自身抗体 ANCAERCP显示肝内外胆管闭塞病理表现为汇管区炎性细胞浸润 界面性肝炎 洋葱样纤维化 胆管闭塞和消失ERCP发现肝内外胆道闭塞 串珠