脑出血规范化治疗课件

脑出血规范化治疗 脑出血规范化治疗 2007年成人自发性脑内出血治疗指南美国心脏协会 AHA 美国卒中协会 ASA 卒中委员会 高血压研究委员会 护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南2006年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定 包括欧洲卒中委员会 欧洲神经病协会 欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则 草案 卫生部医疗服务标准专业委员会制定 脑出血急性期的治疗包括5个主要方面 1 一般治疗 监测和稳定神经功能状态和生命体征 血压 脉搏 血氧浓度和体温 2 预防和治疗神经系统并发症 如水肿的占位效应或癫痫发作 和内科并发症 如误吸 感染 褥疮 DVT或PE 脑出血急性期的治疗包括5个主要方面 3 早期二级预防减少脑出血早期复发率 4 早期康复 5 外科手术 卒中的一般治疗与监测 一般治疗 是指进行临床和辅助检查监测及治疗 以稳定急性期患者病情 包括 呼吸道和心脏 液体和新陈代谢的管理控制血压预防深静脉血栓形成 肺栓塞 吸入性肺炎 其他感染和褥疮 卒中的一般治疗与监测 卒中单元通常可以降低死亡率 改善功能预后 目前公认 一般内科疾病的治疗是治疗卒中的基础 卒中的一般治疗与监测 1 首诊处理应保持患者呼吸道畅通 抬高床头30度或头偏向一侧或侧卧 及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物 防止呼吸道阻塞及误吸 必要时应给予气管插管或气管切开术 2 病情观察 严密观察患者的意识 瞳孔大小 血压 脉搏 呼吸等生命体征变化 有条件时应对危重患者生命体征等指标进行持续监护 卒中的一般治疗与监测 3 吸氧 有意识障碍 血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧 4 鼻饲 昏迷或有吞咽困难者在发病第2 3天如无禁忌症应尽早鼻饲 5 对症治疗 烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理 必要时使用镇静剂 尿潴留者可保留导尿 便秘者可选用缓泻剂 保持皮肤清洁干燥 卒中的一般治疗与监测 6 预防感染 加强口腔护理 及时吸痰 定时翻身拍背 留置导尿时应做膀胱冲洗 血压的监测和处理 血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题 对于原发性ICH 几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值 因此仍存有争议 以前推荐的血压处理原则是 收缩压维持在180mmHg以下 平均动脉压维持在130mmHg以下 其证据有以下支持点 血压的监测和处理 1 单独的收缩压 210mmHg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显 2 在人类 PET监测发现 当动脉压下降15 并没有使脑CBF下降 3 前瞻性研究表明 当ICH患者发病60h内使血压降至160 90mmHg以下时 其中有7 患者神经功能恶化 9 的患者发生血肿扩大 但是却有改善预后的趋势 4 最大的前瞻性研究及rF a治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系 血压的监测和处理 5 收缩压升高的患者更易发生血肿扩大 但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确 6 回顾性研究表明 入院时的急性期快速降压与病死率升高相关 7 在脑外伤的经验与自发性ICH一样 均支持脑灌注压维持在60mmHg以上 血压的监测和处理 在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大 也可以降低再出血的危险性 但是脑灌注压 CPP 降低 颅内压升高使脑血流量不足 Qureshi等在一项前瞻性研究中 将29名急性脑出血患者的血压控制在160 90mmHg以下 他们发现有9 的患者出现血肿扩大 在Brott的这项研究中 没有设定目标血压进行管理 发现有38 的患者在发病24h以内发生血肿扩大 血压的监测和处理 卒中患者通常有慢性高血压病史 其颅内压自动调节曲线右移 这就意味着正常人平均动脉压 MAP 大约在50 150mmHg时 脑血流量保持稳定 然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平 因此对于正常人可以耐受的MAP水平 高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险 血压的监测和处理 对于患有慢性高血压病的患者 应将其MAP控制在120mmHg以下 但是应避免降压幅度 20 MAP不应 84mmHg 根据目前尚且有限的数据 对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象 心电图 视网膜 的患者 推荐血压控制高限为收缩压180mmHg 舒张压105mmHg 如果需要治疗 其目标血压为160 100mmHg 或MAP为120mmHg 血压的监测和处理 对于没有已知高血压病史的患者 推荐血压控制上限为160 95mmHg 如果需要治疗 其目标血压为150 90mmHg 或者MAP为110mmHg 对于颅内压 ICP 升高的患者 其血压上限和控制目标应该相应的提高 至少保证脑灌注压 CPP MAP ICP 在60 70mmHg之间 以保证足够的脑灌注 但是这些数据均来自脑外伤患者 血压的监测和处理 其他需要立即降压治疗的指征 当伴随出现以下疾病时适合立即降压 如急性心肌缺血 虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害 心功能不全 急性肾功能衰竭 急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层 血压的监测和处理 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 美国 如果收缩压 200mmHg或平均动脉压 150mmHg 要考虑持续静脉给药积极降低血压 血压的监测频率为每5分钟一次 如果收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg 并有疑似颅内压升高的证据 要考虑监测颅内压 用间断或持续的静脉给药降低血压 以保证脑灌注压 60 80mmHg 血压的监测和处理 如果收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg 并且没有疑似颅内压升高的证据 要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压 参考目标值 平均动脉压110mmHg或血压为160 90mmHg 每隔15分钟给病人做一次临床复查 血压的监测和处理 应谨慎使用口服 舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂 因为其降压迅速而且降压幅度大 同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁 血压的监测和处理 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择 在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔 这在欧洲并没有普遍使用 或者盐酸艾司洛尔 尼卡地平 依那普利 静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用 最后 必要时应用硝普钠 但是除了其主要不良反应如反射性心动过速 冠状动脉缺血 抗血小板活性和增高颅内压以外 还会降低脑灌注压 血压的监测和处理 静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测 在重症监护室 可通过动脉漂浮导管连续监测血压 可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物 颅内压升高的治疗 抬高床头床头抬高30 可增加颈静脉回流和降低颅内压 患者的头部应保持在中线位置 避免头偏向一侧 对于低血容量患者 抬高床头可使血压及脑灌注压下降 因此 行此措施时应排除低血容量的患者 动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌注监测的可靠性 颅内压的治疗 脑脊液引流脑室造口引流术的作用还没有前瞻性研究明确 且它的应用与高的病死率和致残率有关 脑室内放置导管可以监测颅内压 也是降低颅内压的有效方法 可根据颅内压的情况 间断 短时间释放脑脊液 脑室造口引流术的主要风险是感染和出血 颅内压的治疗 止痛和镇静躁动患者如果需要气管插管或其它操作 可以考虑给予静脉镇静措施 缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压 并需监测患者的临床状态 神经肌肉阻滞肌肉活动可使颅内压升高 因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流 如果对某些患者镇静和止痛无效 可考虑神经肌肉阻滞 颅内压的治疗 药物治疗 以下药物联合或单独使用 20 甘露醇125 250ml快速静脉滴注 每6 8小时一次 同时注意水电解质平衡和心肾功能 甘油果糖250 500ml 静点 每日1 2次 速尿 20 40mg 静脉注射 应用次数根据病情酌情调整 注意水及电解质平衡 颅内压的治疗 对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者 需要进行持续的有创颅内压监测 但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实 治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60 70mmHg 颅内压的治疗 目前仍不推荐使用类固醇激素 最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述表明 类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异 Poungvari等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染并发症 但是作者指出 因为这些研究采用的方法有很大不同 所以对其结果应该谨慎采用 颅内压的治疗 过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到30 35mmHg 有控制的过度通气的优点是作用短暂 在通气后1h最有效 脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降 提示预后较差 颅内压的治疗 如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压 可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷 巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢 从而降低颅内压 应用戊巴比妥钠 剂量3 10mg kg 注射速度1mg kg 1 min 1 或者硫喷妥钠 一次剂量10mg kg 并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷 颅内压的治疗 剂量应该根据脑电图连续监测进行调整 脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限 仍需要临床试验进一步证实 癫痫的治疗 痫性发作在ICH患者中非常常见 且可能不是抽搐型的 ICH患者痫性发作的频率依赖于监测的程度 最近公布的涉及761例患者的大样本的临床试验表明 4 2 的痫性发作发生在早期 而8 1 患者在发病后30d内发作 癫痫的治疗 脑叶出血和少量出血患者的癫痫发病率较高 早期癫痫发作提示脑叶出血和神经系统并发症 主要是再出血在一项早期的研究中 所有的癫痫发作 17 112名患者中19名发作 均发生在脑出血发病时 这项研究没有发现癫痫与出血量的关系 但是与血液是否破入脑皮质有关 另外 28 的嗜睡或者昏睡患者出现非抽搐性癫痫或惊厥 癫痫的治疗 癫痫常提示神经功能恶化和中线移位 有癫痫发作的患者NIHSS评分增高的几率较高 年龄和最初的NIHSS评分是预后的独立预测因素 癫痫的治疗 脑叶出血的患者可以酌情早期预防性给予抗癫痫治疗 其他部位的出血患者不推荐预防性治疗 如果患者出现癫痫发作 应给予抗癫痫治疗 用药种类 剂量可根据癫痫发作情况确定 抗惊厥治疗应连续应用30d 之后的治疗应逐渐减量最后停药 如果癫痫再次发作 患者则需要长期抗惊厥治疗 静脉血栓的防治 ICH患者深静脉血栓和肺栓塞的一级预防问题是一个棘手的问题 ICH患者发病后3个月再发ICH的发生率为1 理论分析表明抗凝治疗引发的再次出血的风险较总体再发ICH的风险提高2倍 对ICH患者选择性治疗的挑战是如何平衡危及生命的血栓栓塞和再发性ICH 其病死率为50 ICH再发的风险依出血的部位和年龄有所不同 但是前瞻性研究资料较少 静脉血栓的防治 深静脉血栓和肺栓塞的预防而ICH患者预防深静脉血栓的随机试验是弹力袜对弹力袜 间断性气体压迫方案 应用超声寻找无症状的深静脉血栓 结果发现 单纯应用弹力袜者深静脉血栓的发生率为15 9 而对照组为4 7 深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 的预防 卧床或不能活动的患者 推荐使用弹力袜或低分子肝素预防静脉血栓形成 低分子肝素的使用应充分权衡出血风险 特别是颅内出血恶化风险 脑出血早期通常不使用这种治疗方法 通常在无凝血机制障碍和血压控制良好的情况下 只对有DVT或者PE的高危患者 发病3 4天后应用一半剂量 静脉血栓的防治 第七届美国胸科医生学会抗血栓和血栓治疗会议的专家推荐 急性脑出血患者初期可以应用血栓泵预防DVT PE 上消化道出血 使用H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂等药物治疗 如果上述措施无效 有条件的医院 可考虑胃镜下止血 手术治疗或血管介入治疗 发热 体温的控制脑的温度是缺血性脑损伤的一个较强的影响因素 实验研究发现 低体温可改善脑损伤 其保护机制是氧的再分配和糖的代谢减少延长脑对氧的耐受性 发热 关于脑内出血患者应用低温疗法的保护机制 大鼠实验研究表明低温麻醉可明显减轻凝血酶诱导的水肿 此模型表明 通过低体温抑制血脑屏障的破坏和炎症反应使脑水肿减轻 发热 发热可使预后不良 基底节和脑叶出血患者发热的发生率较高 尤其是脑室出血 对发病72h后存活的入院患者调查发现 发热的持续时间与预后相关 是独立的预测因素 发热 治疗性降低温度作为控制颅内压和神经保护的一种策略在急性脑损伤中已得到了广泛研究 体温降至32 34 对降低顽固性高颅压是有效的 但是长时间低体温 24 48h 会使并发症的发生率升高 如肺部感染 血液凝固及电解质紊乱等问题 血糖的控制 血糖的控制对于糖尿病和非糖尿病患者 高血糖症可预示28d时高的病死率 一些研究表明 高血糖症可以是发病前糖代谢的异常表现 或是发病后的应激反应 或其他相关的代谢异常 大量证据支持卒中后高血糖症的应激假说 直至目前所进行的试验表明 高血糖控制的目标值为16 63mmol L 300mg dl 有关急性卒中患者快速降低血糖的随机试验正在进行中 外科治疗 根据病情由神经外科医师会诊后 确定是否适合手术治疗 康复治疗 患者病情稳定后宜尽早进行肢体功能 言语障碍 心理及吞咽障碍等方面的康复治疗 脑出血治疗的特殊问题 口服抗凝药物相关性脑出血的治疗正在口服抗凝药物的患者 INR在2 0 4 5之间时 脑出血每年的发病率为0 3 3 7 安慰剂组每年的发病率为0 1 INR每升高0 5 出血危险增加1 4 脑出血治疗的特殊问题 对肝素相关的ICH 其主要危险因素是年龄 高血压史 抗凝强度及其它相关的原因如脑白质缺血等 INR值在2 3范围会稳定地提高ICH的发生率 尤其是在3 5 4 5以上时 INR值在4 5以上时每增加0 5 出血的风险就会翻倍 INR升高的程度也与血肿扩大及预后相关 脑出血治疗的特殊问题 研究显示 口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比 出血量大 死亡率高 预后更差 华法林的使用和脑出血患者预后不良相关 华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素 脑出血治疗的特殊问题 建议对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者 应紧急将国际标准化比值 INR 控制在正常范围 考虑其是否和何时恢复抗凝治疗时 要考虑脑出血是否已经被完全控制 估计血栓形成的危险性和脑出血的病理生理特点 因为这些将决定出血复发的危险 脑出血治疗的特殊问题 存在潜在心源性栓塞的ICH患者是否行抗凝治疗或什么时候开始抗凝治疗是一个棘手的问题 对于脑梗死低风险的患者 既往无脑梗死的AF患者 或易发生CAA的患者 尤其有微出血的证据 MRI 抗血小板药物预防缺血性卒中较华法林更好 脑出血治疗的特殊问题 对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR 1 4的患者有以下建议 应停用口服抗凝药物 使用凝血酶原复合物 PCC 或新鲜冰冻血浆 FFP 静脉使用维生素K使INR恢复正常 IV级证据 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后 口服抗凝药物可在10 14d后重新使用 根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南 IV证据 脑出血治疗的特殊问题 华法林相关ICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性 对抗华法林的可行措施包括维生素K1 鲜冷冻血浆 凝血酶原复合物及rF a 维生素K1不能单独应用 因为它要经过6h才能使INR正常 新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子 这是纠正INR的有效方法 且较维生素K1起效快 脑出血治疗的特殊问题 抗凝期间 控制血压可降低ICH的再发风险 随机的培哚普利预防再发卒中的研究 PROGRESS 试验表明收缩压降低11mmHg ICH的再发风险降低50 脑出血治疗的特殊问题 rF a在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使INR正常化 最近报道其对ICH患者也有效 关于肝素所致的ICH 需给予硫酸鱼精蛋白 使活化的部分凝血活酶时间快速正常化 脑出血治疗的特殊问题 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议 类 1 应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出血 应用的剂量取决于停用肝素的时间 类 证据水平B 2 华法林引起脑内出血的患者 应静脉给予维生素K以逆转华法林的效应 并给予凝血因子替代治疗 类 证据水平B 脑出血治疗的特殊问题 类 1 凝血酶原复合物浓缩剂 因子 复合物浓缩剂和FVIIa能使升高的INR快速正常化 与新鲜冷冻血浆相比输入的液体量较低 但血栓栓塞的风险更大 新鲜冷冻血浆是另外一种选择 但输入的液体量大 输注时间长 b类 证据水平B 脑出血治疗的特殊问题 2 抗栓治疗引起脑内出血后 如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险 复发脑内出血的风险和患者的整体状态 如果患者脑梗塞的风险相对小 例如AF患者无既往缺血性卒中史 淀粉样血管病的风险大 例如老年患者脑叶出血 或者整体神经功能非常差 抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中 如果患者血栓栓塞的风险极高 要考虑重新使用华法林 华法林治疗可以