反流性食管炎

反流性食管炎 马叔艳 一 症状 1 胸骨后烧灼感或疼痛为本病的主要症状 根据迷走神经的分布 有时可放射至颈部 腭或耳部 常见的是放射到背部两侧肩胛间 烧灼感可经饮水或服制酸剂或含糖块刺激唾液分泌及食管原发蠕动而得到缓解 尤其在进食某些辛辣食物后最易发生 弯腰 用力或平卧时均可引起 直立位减轻 这是因采取直立姿势走动促进了食管清除的作用 体位性烧灼痛加重 高度提示为反流所致 胃酸缺乏者 烧灼感主要由胆汁反流所致 则服制酸剂的效果不著 烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致 严重食管炎尤其在瘢痕形成者 可无或仅有轻微烧灼感 2 胃 食管反流每于餐后 躺体前屈或夜间卧床睡觉时 有酸性液体或食物从胃 食管反流至咽部或口腔 此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现 3 吞咽疼痛因食物团刺激发炎的食管或食管痉挛引起 痉挛性疼痛与烧心的分布和放射部位相同 食团在食管炎区及部分狭窄或运动功能不协调区使食管急性扩张 发生第三收缩或痉挛 病人可感到食物或液体在食管上方停顿 要等待食团向下行或饮水冲下 食团停顿上方的扩张食管可产生十分严重的疼痛 痉挛性疼痛亦可由反流引起 4 咽下困难初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难 后期则可由于食管瘢痕形成狭窄 烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代 进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛 5 反胃胃酸或胆汁反流进入口腔后壁说明胃食管有反流 胃内容物可被吐出或咽下 在咽及口腔内留着一种酸味或苦味 造成口臭或味觉损害 受慢性刺激的口唇可能有烧灼感 进食 用力或体位改变后均可发生反胃 常伴有胃肠胀气 呃逆 夜间反流还可引起咳嗽 吸入性肺炎或发生窒息 病因 1 食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕 其中最重要的结构是食管下端括约肌 loweresophagealsphincter LES LES是在食管与胃交界线之上3 5cm范围内的高压区 该处静息压约为2 0 4 0kPa 15 30mmHg 构成一个压力屏障 起着防止胃内容物反流入食管的生理作用 3 食管粘膜抗反流屏障功能的损害食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成 上皮前因素包括粘液层 粘膜表面的HCO 3浓度 上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构 以及上皮运输 细胞内缓冲液 细胞代谢等功能 上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况 当上述防御屏障受损伤时 即使在正常反流情况下 亦可致食管炎 研究发现 食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一 4 胃十二指肠功能失常 1 胃排空异常在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在40 以上 但两者的因果关系尚有争论 2 胃十二指肠反流在正常情况下 食管鳞状上皮细胞有角化表层 可以防止H 渗入粘膜 以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤 当幽门括约肌张力和LES压同时低下时 胃液中的盐酸和胃蛋白酶 十二指肠液中的胆酸 胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管 侵蚀食管上皮细胞的角化层 并使之变薄或脱落 反流物中的H 及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织 引起食管炎 5 裂孔疝常见的是滑动疝 食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔 胃体的上升使膈脚分开 裂孔扩大 疝囊小时 随体位 用力及咳嗽而上下滑动 疝囊增大后不再滑动 改变了裂孔附近的正常解剖关系 造成食管胃接合部闭合不全 胃的疝入使食管进入胃的His角消失 膈食管膜被拉长 变薄 腹段食管上移 使接合部的闭合功能进一步恶化 裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎 6 外科手术后扰乱食管裂孔正常解剖关系及影响食管胃接合部功能的手术均可在手术后发生反流性食管炎 如迷走神经切断术 食管下段肌层切开术 胃大部切除术等 术后长期插胃管 可使贲门不能完全关闭而引起食管炎 但病因解除后可以恢复 7妊娠呕吐因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管炎 但分娩后可以恢复 无须任何治疗 呕吐及长期呃逆亦可使贲门口经常开放而发生反流性食管炎 去除病因后可以恢复正常 8 其他疾病新生儿及婴幼儿在发育过程中 因有食管下括约肌功能不良而发生反流 随幼儿发育 大部分可减轻 尚有原发性食管下括约肌功能不良使关闭不全 及因器质性疾病如食管下段及贲门部肿瘤 硬皮病和各种造成幽门梗阻的 均能引起反流性食管炎 治疗方案 一 减少反流由于反流易在夜间 病人处于水平位及头低脚高位时 所以应将床头抬高使床头至床尾有一个斜形坡度 这样即使反流也能较快消除 嘱病人睡前不再进食 晚餐与入睡的间隔应拉长 大于3小时 每餐后让病人处于直立位或餐后散步 借助重力促进食物排空 另外要忌食刺激性食物 避免剧烈运动 二 降低反流物的刺激性降低反流物的刺激性可服用药物如 甲氰咪呱 雷尼替丁 能抑制 减少胃酸分泌 也可用洛赛克每晚一次 另可用氢氧化铝凝胶能减少胃酸的刺激 三 改善食管下段括约肌的功能餐前15 30分钟服用胃复安或吗叮啉 可增加食管下段括约肌的压力 加速胃的排空 减少反流 食管炎一般痊愈后良好 应帮助病人了解此病 使病人在平时生活中注意饮食及生活习惯 以减少复发 减轻症状 并发症 本病除可致食管狭窄 出血 溃疡等并发症外 反流的胃液尚可侵蚀咽部 声带和气管而引起慢性咽炎 慢性声带炎和气管炎 临床上称之Delahunty综合征 胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎 近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘 咳嗽 夜间呼吸暂停 心绞痛样胸痛有关 护理 1 就寝时床头整体宜抬高10厘米 15厘米 对减轻夜间返流是个行之有效的办法 2 尽量减少增加腹内压的活动 如过度弯腰 穿紧身衣裤 扎紧腰带等 3 应在医生指导下用药 避免乱服药物产生的副作用 4 肥胖者应该减轻体重 因为过度肥胖者腹腔压力增高 可促进胃液返流 特别是平卧位更严重 应积极减轻体重以改善返流症状 5 保持心情舒畅 增加适宜的体育锻炼 预防 1 忌酒戒烟 由于烟草中含尼古丁 可降低食管下段括约肌压力 使其处于松弛状态 加重返流 酒的主要成分为乙醇 不仅能刺激胃酸分泌 还能使食管下段括约肌松弛 是引起胃食管返流的原因之一 2 注意少量多餐 吃低脂饮食 可减少进食后返流症状的频率 相反 高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素 易导致胃肠内容物返流 3 晚餐不宜吃得过饱 避免餐后立刻平卧 4 肥胖者应该减轻体重 因为过度肥胖者腹腔压力增高 可促进胃液返流 特