分化型甲状腺癌诊治规范课件

2 27 2020 分化型甲状腺癌的诊治规范 2 27 2020 一 诊断 一 临床诊断 1 甲状腺肿块 2 局部侵润 转移 3 远处转移 肺 骨 2 27 2020 二 核医学诊断 1 甲状腺静态成象 不能作为甲状腺癌的诊断依据 有助于异位甲状腺及甲状腺癌转移灶的诊断和寻找 2 甲状腺功能成象 甲状腺结节的鉴别诊断 2 27 2020 三 甲状腺的影像学诊断 1 B超和彩色多普勒超声检查 1 钙化 2 血供 3 形态 4 区域淋巴结肿大 2 27 2020 四 TNM分期2002AJCC联合分期 11 TNM定义 T 原发肿瘤 TX TO T1 2cmT2 4cmT3 4cmT4 肿瘤不论大小 超出甲状腺包膜外N 区域淋巴结 N 区域淋巴结包括颈部以上纵隔淋巴结 NX N0 N1 区域淋巴结转移 N1a 同侧淋巴结转移N1b 双侧或对侧颈淋巴结转移 颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移 2 27 2020 2 分期标准 2 27 2020 三 外科治疗 一 工期和 期分化型甲状腺癌的外科治疗原则1 原发病灶的外科治疗原则全甲状腺切除或近全甲状腺切除术 甲状腺叶全切除术 2 27 2020 甲状腺全切治疗甲状腺癌有效 安全 2 27 2020 A 全切除术式的价值和意义 1 全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于降低复发率和死亡率 2 有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和 或转移 2 27 2020 2 CT 1 乳头状癌常见钙化 2 邻近情况 气管 食管 颈内静脉及颈前肌群64排CT三位成像 三 甲状腺的影像学诊断 2 27 2020 3 改善高危组群患者的生存期 降低死亡率 死亡率从5 降低到2 4 降低所有患者的复发率 5 降低肺转移的危险性甲状腺部分切除 11 甲状腺次全切除加放射性碘 5 甲状腺全切除加放射性碘 1 3 2 27 2020 6 可一次性解决多灶性肿瘤 40 一50 是多灶性 7 退行分化 部分DTC日后可能退行分化为分化较差的甲状腺癌 2 27 2020 B 反对全甲状腺切除术的主要观点 a 文献报告 一叶腺体全切除术后对侧叶的甲状腺癌复发率小于5 b 多中心性癌灶存在的可能高达40 70 但这种显微镜下的 实验室癌 基本无预后意义c 对DTC术后患者是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争议 2 27 2020 d TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物 在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是否有用尚无定论 e Shaha报告 对于直径 3cm的甲状腺癌 比较腺叶全切除 加上对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效 差异并无显著性 f 对于癌结节直径小于1 0cm的微小癌病例 往往可以不再补做手术 2 27 2020 C 全切除手术的安全性1 传统观点 甲状腺血管处理一直是以保护神经 特别是喉返神经 为中心 并遵循 上近下远 原则操作 2 27 2020 2 现代观点 精细化被膜解剖法 1 指导思想 以保护甲状旁腺及其血供为中心 兼顾避让喉返神经 2 操作原则 上近 下也近 紧贴甲状腺真被膜 逐一分离结扎进出腺体细小血管属支 2 27 2020 操作步骤1 体位 切口 2 一般操作 分离环甲间隙 分别结扎甲状腺上动静脉的属支 将上极游离 然后再分离结扎甲状腺中静脉属支 离断下极的甲状腺下分离动静脉属支和下1 3气管旁筋膜 2 27 2020 3 并发症发生率喉返 喉上神经损伤 0 1 11 永久性低血钙 0 8 25 2 27 2020 3 精细化被膜解剖过程 向下牵上极分离结扎血管 紧贴腺体被膜仔细分离 并将其归入后方的纤维脂肪组织中 将腺体牵向对侧 自上而下 紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血管分束支 转至气管旁 向上内分离切断气管旁侧筋膜 向对侧上方牵引腺体 在喉返神经处喉处注意分离避开喉神经 离断Berry韧带 按同样方法处理对侧 切除整个甲状腺 2 27 2020 结果 55例1 暂时性低血钙 21 完成性全切完成性全切 颈清 全切 颈清 3 7天恢复 2 永久性低血钙 03 喉返 喉上神经损伤 无4 其它损伤 无成功 2 27 2020 3 个体化原则 1 患者病期及危险度AJCC分期 2 手术者的经验和技术水平 手术切除范围的大小 2 27 2020 2 甲状腺滤泡状癌的处理原则 对于甲状腺滤泡状癌 更多的专家倾向于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术理由是这种肿瘤更具有侵犯性 2 27 2020 3 工期和 期分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的外科治疗原则 1 临床证实颈部区域淋巴结转移 改良式颈淋巴结清扫 2 3 4 5 6组淋巴结6组淋巴结预防性区域淋巴结清扫 2 27 2020 预防性区域淋巴结清扫 原因 1 淋巴结转移 高70 80 早期 30 2 同位素治疗不敏感预防性中央区域淋巴结清扫 6组淋巴结前哨淋巴结 2 27 2020 二 期和lV期分化型甲状腺癌的外科治疗原则 1 期分化型甲状腺癌的外科治疗原则如对 期甲状腺癌进行手术 应力求彻底 尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术 加同侧颈部淋巴结清扫术 可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除 如对侧颈部淋巴结肿大 术中证实有转移时 也应行对侧颈部淋巴结清扫术 2 27 2020 2 癌侵犯气管的手术治疗 癌肿侵犯气管壁是少见的 因为气管软骨环是抵抗癌浸润的一个天然屏障DTC侵犯食管的比例为5 10 根据肿瘤侵犯气管的程度 可分为3型 侵犯气管外膜 侵犯气管软骨和 侵入到气管内 2 27 2020 1 侵犯气管外膜者 将肿瘤从气管外膜上剥离下来 用电刀烧灼创面 即可达根治的效果 2 侵犯气管软骨和侵入到气管内者 应切除受累的气管壁 缺损小者可直接缝合 缺损大者 可局部切除气管壁 气管开窗并放置气管套管将头部置于前屈位固定 如气管环切除范围太大而无法吻合时 可作喉切除和永久性气管造瘘 2 27 2020 3 气管和喉严重受累 可行全喉切除术 术后可用人工喉 4 癌肿不能切除又有气道阻塞者 施行气管切开术 2 27 2020 3 癌侵犯食管的外科治疗癌肿如侵犯食管 常使癌组织浸润食管纵行肌或粘连 可一并切除纵行肌层 若侵犯食管粘膜 可切除食管再行断端吻合 2 27 2020 4 癌侵犯血管的外科治疗 癌肿如侵犯一侧颈内静脉 可切除该侧颈内静脉 如两侧颈内静脉受侵犯时 又确实无法保留时 则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植 以保证有一侧颈静脉回流 如癌组织侵犯动脉 应尽量将癌组织从动脉上剥离 一旦需切除动脉 应重建动脉 可采用颈动脉内转流技术保证切除动脉 人工血管移植过程中的脑供血 2 27 2020 5 期分化型甲状腺癌的外科治疗原则 目前的观点也是趋于积极手术 切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术 对于有远处转移的病例 有甲状腺肿块 孤立的肺部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除 能够切除的转移病灶也应该一起切除 可延长生存时间 如有多处转移 则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗 2 27 2020 三 预后评估系统 1 AMES评估体系低位组 所有男性 40岁 女性 50岁 临床见转移 所有男性 40岁 女性 50岁 包括浸润性滤泡癌 原发肿瘤直径 5cm 无转移 高位组 所有临床已有远处转移 临床无远处转移 但男性 40岁 女性 50岁 广泛浸润性滤泡癌 原发肿瘤直径 5cm 2 27 2020 2 ES评估 age tumor grade exfent size A 4则为高位组 2 27 2020 3 MACJS评价体系 mefasevse age complenfenessofresention invasion size 为完善AG的评估 1993年Heuy提出MACIS评价 预后评分 3 1 年龄820年死亡率 76 2 27 2020 四 核素碘治疗 一 分化型甲状腺癌的核素碘治疗1 消融疗法消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后 应用核素碘销毁残留的正常甲状腺 达到甲状腺全切除的目的 而无甲状腺全切除术的众多并发症 如甲状旁腺功能减退 喉返神经 喉上神经损伤等 同时 无须另外再服用核素碘及其他准备 2 27 2020 融疗法的意义 甲状腺本身系多病灶性 对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10 25 甚至80 鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体 既可达到全切除的目的 消除所有腺内隐性病灶 又无众多的甲状腺全切除的并发症 还可达到早期诊断难以发现的转移病灶 并及早行进一步治疗 已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌 若术后采用消融治疗 可减少此种转化的可能 2 27 2020 1 指征 期DTC 术后发现颈部有残留病灶而再手术有困难者 当发现远处转移 而初次手术仍残留部分甲状腺时 作为进一步核素碘治疗的准备 2 消融时机通常以术后2 3周最为恰当 因在甲状腺近全切除后2 3周 TSH才增高达30 AU m1 此时 局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强 核素碘的疗效最佳 若TSH过高 50gU m1时 反而抑制核素碘的吸收 3 消融剂量消融成功的指标为 48小时摄碘量 1 消融后甲状腺扫描不显影 2 27 2020 2 不能切除的原发灶 残留灶 复发或远处转移灶的核素碘治疗 核素碘治疗对复发 残留及转移灶的疗效明显 尤其是有约70 的甲状腺滤泡状癌有效 特别是能延长伴有骨 肺转移者的生存期 对儿童 青年患者的疗效更好 甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效 2 27 2020 可能影响DTC的摄碘率的因素有 年龄 年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者 甲状腺全切除后 伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘 甲状腺残留量 血清TSH水平在一定范围内与吸碘成正比 其中30 50 JU m1为最佳 50 JU ml时反而与摄碘率成反比 治疗中加服碳酸锂 可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能 故可增加核素碘的疗效 2 27 2020 二 分化型甲状腺癌的核素碘综合治疗 1 核素碘消融联合TSH抑制疗法Mazzaferri等认为 确诊时年龄 40岁 肿瘤 1 5cm的DTC 在较大范围的手术 甲状腺近全切除 后 联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复发率 2 核素碘联合放射治疗主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的DTC 或具有手术反指征 病变不能切除或术后残留病灶者 此时单独核素碘治疗的疗效较差 联合放射治疗可提高长年生存率 2 27 2020 五 分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法 一 TSH抑制疗法的机制Dunhill 1937年 首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌 Crile 1957年 将其命名为TSH抑制疗法 简称抑制疗法 并广泛应用于已有转移的DTC 以及预防已切除的肿瘤复发 甲状腺素对TSH具负反馈作用 是实施抑制疗法的基础 抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂量过多 可造成诸多危害 2 27 2020 二 TSH抑制疗法的实施 1 指征由于高危组DTC的预后不及低危组 而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松 因此抑制疗法的最佳指征是年龄 65岁 无心血管疾病的DTC 尤其是 高危组及绝经期前妇女 DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法 特别在容易复发的术后5年内 2 27 2020 2 制剂的选择目前常用制剂为左旋甲状腺素 1evothyroxine L T4 半衰期较长 约7天 而T3 1iothyronien 的半衰期仅24小时 对于随时须作核素扫描的高危组病人有利 以缩短检查前停药时间 及时作扫描检查 3 剂量的掌握应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH S TSH 浓度及T3 T4 FT3及FT4 特别是FT4的浓度决定 抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种 前者要求S TSH在正常低值以下 通常为 0 3pU ml 甚至 0 01p U ml 后者要求S TSH在正常低值范围内 常在0 3 1 0 JU m1 S TSH正常参考值为0 3 6 3pU m1 2 27 2020 美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人 表17 7 表17 8 即MACIS积分7 0 或AJCC 期允许在抑制疗法时伴有甲亢 但要密切监察其并发症 特别是绝经期妇女的骨质疏松 甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少 以免骨质疏松 心肌耗氧增加之虞 2 27 2020 有以下因素时剂量必须增加 1 胃肠道吸收不良者 如肝硬化 短肠综合征等 2 同时服用某些阻止T4吸收的药物 如氢氧化铝 硫糖铝 硫酸亚铁 洛伐他汀 10vastatin 降胆固醇药 消胆胺等 3 同时服用某些阻断T3向T4外周转化的药物者 如乙胺碘肤酮 4 同时服用抑制非去碘化T 清除的药物 如哌替啶 卡马西平 利福平等 5 硒缺乏者 6 妊娠 2 27 2020 4 治疗时限的掌握 术后2 3周起 即单侧甲状腺切除术后3周起 双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当 高危组病人最好终生服用 而低危组因术后最初5年为容易复发时间 因此 在术后5年内可施行全抑制治疗 并严密随访 定期作理学检查 颈部B超 核素扫描 胸片 CT ECT等影像学检查 若无复发 5年后可作部分抑制治疗或不予治疗 2 27 2020 5 抑制疗法的不良反应 1 甲状腺功能亢进 甲亢 或亚临床型甲亢 只要定期复查甲状腺功能 使Ts T4 FT3特别是FT4维持在正常范围内 便可避免此不良反应 2 骨质疏松 表现为骨痛 血钙 尿钙增高及骨质疏松 血清甲状旁腺激素降低 特别在摄钙不足 饮酒 烟瘾 激素依赖者及绝经期妇女中容易发生 3 心肌耗氧量增加 促发心绞痛 甚心 肌梗死 2 27 2020 6 抑制疗法的疗效 14个中心683例回顾性分析 提示无论对 期与工 期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期 Mazzaferri回顾性分析一组DTC资料 显示术后应用L T4抑制疗法者累计复发率为17 而对照组达34 提示抑制疗法具减少肿瘤复发的作用 此外 尽管抑制疗法组与对照组的10年生存率无明显差异 但30年生存率显示抑制疗法组明显优于对照组 2 27 2020 五 随访及监测 1 TG2 影象学 ECT B超 CT 胸片3 临床 2 27 2020 六 甲状腺癌术后复发的诊治 一 甲状腺癌术后复发原因分析1 原发病灶残留手术方式选择不当甲状腺全切除不规范也是甲状腺癌的原发病灶残留的原因 2 27 2020 2 颈淋巴结转移灶残留甲状腺癌可伴有颈淋巴结转移 其中乳头状癌颈淋巴结转移的发生率为50 86 滤泡状癌为20 髓样癌为50 而未分化癌时 颈淋巴结转移的发生率更高 Alzahrani分析颈清扫术后再手术的病例时发现 有甲状腺癌转移的淋巴结遗留的发生率为40 36 90例 Musacchio分析颈清扫术治疗甲状腺癌83例的经验时 发现行单纯摘除颈淋巴结时局部复发率为100 而标准颈淋巴结清扫术时的局部复发率仅为9 许坚分析62例因颈淋巴结转移而再手术的病例时 发现43例有癌残瘤 发生率为49 4 2 27 2020 3 术后复发甲状腺癌术后复发的原因还有医源性种植 如手术治疗甲状腺癌时操作不规范 不遵循无瘤原则等 另外 甲状腺癌具有多灶性发生特点 Alzahrani报道甲状腺多灶癌的发生率为13 4 陈朝文的报告更高达为40 这也可能导致术后复发 2 27 2020 二 甲状腺癌术后复发的诊断 B超诊断的准确性可高达90 以上 而且方便快捷 无创且费用低廉 可作为首选的