多重耐药革兰阴性菌感染与治疗课件

多重耐药革兰阴性菌感染与治疗 通用定义 对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 多重耐药菌 MDR 不同菌种定义不完全一致 多重耐药菌 Multidrug resistance 对以下 3类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类 针对主要非发酵菌 MDR XDR PDR MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 AntipseudomonalpenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosidesPolymyxins PDR P aeruginosa A baumannii AntipseudomonalpenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosidesPolymyxinsSulbactamTetracyclineTigecycline 肠杆菌科细菌临床关注的主要 内酰胺酶 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 高产头孢菌素酶 AmpC酶 极少数菌株产碳青霉烯酶 碳青霉烯酶KPC MDR XDRorPDR 产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加 Meta分析 产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株血行感染死亡率比较的Meta分析包括16个研究产ESBLs菌株菌血症死亡率显著增加 pooledRR1 85 95 CI1 39 2 47 P 0 001 Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended spectrumb lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia asystematicreviewandmeta analysis JournalofAntimicrobialChemotherapy 2007 60 913 920 产ESBLs菌株亚胺培南MIC分布 抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性 3 0Q12h 3 0Q8h 8 218 430 817 1615 322 6410 耐药 产ESBLs菌株血行感染 不同抗菌药物经验性治疗疗效比较 ClinicalInfectiousDiseases2003 39 31 7 碳青霉烯类抗生素 产ESBLs菌株血行感染 不同抗菌药物经验性治疗疗效比较 不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较 Thirty daymortalityrates碳青霉烯类12 9 8of62 头孢菌素26 9 7of26 氨基糖苷类26 9 7of26 选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性 BloodstreamInfectionsDuetoExtended SpectrumBeta Lactamase ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy AAC 2004 48 12 p 4574 4581 存活率 临床病例 患者曹 女 70岁 发热 呕吐伴腹泻2天 就诊肠道门诊血常规 WBC22 4 10 9 L N93 7 CRP 258 5mg L PCT 20 8ng ml肾功能 Bun11 21mmol L Cr236umol L 大便常规 治疗及体温变化 中国产KPC酶菌株 亚太地区首株产KPC 2肺炎克雷伯菌 2007年初我们实验室报道了亚太地区首株产KPC 2酶肺炎克雷伯菌 中国多个省市出现产KPC菌株 浙江 上海 江苏 安徽 武汉 郑州 哈尔滨等 浙江省11个地区中绝大多数地区发现产KPC菌株 主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌 产酸克雷伯菌 产气肠杆菌 大肠埃希菌 弗劳地枸椽酸杆 粘质沙雷菌 2005 2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌碳青霉烯类耐药率 产KPC酶菌株全国流行情况 爆发流行的地方 散发报道的地方 Qi Y 2010JAC Fujian CRE菌株除对所有 内酰胺药物耐药之外 大多同时对氨基糖苷类 喹诺酮类药物耐药 胡付品 2010 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的耐药机制及其所致医院感染控制研究 CRE的抗生素治疗选择 碳青霉烯类抗生素 体外敏感或中介 多粘菌素 Polymyxins 替加环素 Tigecycline 磷霉素 Fosfomycin 联合用药 利福平 酶抑制剂开发中新药 MK 7655 NXL104等 43株产KPC 2菌株抗菌药物敏感性 8例患者分离产KPC酶菌株前后的抗菌药物使用 SouhaS Kanj MayoClinProc March2011 86 3 250 259 多粘菌素 多粘菌素耐药菌株的报道日渐增多 单一多粘菌素治疗可能反应不佳 ElizabethB Hirsch J Antimicrob Chemother 2010 65 6 1119 1125 多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌感染过程中出现敏感性的下降 多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素B敏感性下降的报道 美国纽约 JCMAccepts publishedonlineaheadofprinton4March2009 产KPC菌株的临床治疗 ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Feb 2008 p 570 573 替加环素 PK PD 静脉应用替加环素100mg后1h Cmax 0 85 1mg LAUC0 4 2 5 8mg h L半衰期 16 24h JournalofAntimicrobialChemotherapy 2005 56 470 480 ClinicalInfectiousDiseases2008 46 567 70 不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分45个基因组其中至少17个已命名 鲍曼不动杆菌 Abaumanii 醋酸钙不动杆菌 Acalcoacelicus 溶血性不动杆菌 Ahaemolyticus 约翰逊不动杆菌 Ajohnonii 洛菲不动杆菌 Alwoffii 琼氏不动杆菌 Ajunii 耐放射性不动杆菌 Aradioresistens 2010年14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 PAPsofZP06 ZP06ColistinMIC 0 5 g mL Free 1 106dilution 0 5 g mLColistin 1 106dilution 10 g mLColistinNodilution Unpublicateddata 选取ZP6 200P5 1研究 MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 4 g ml TE CO 0 38 g ml MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 4 g ml TE CO 0 38 g ml MEM TZP ATM MH AK CIP CN PRL SAM FEP CTX SCF IPM CAZ CO TGC 0 5 g ml TE CO 256 g ml 全球鲍曼不动杆菌对替加环素敏感性监测 T E S T 2004 2009 T E S T监测显示鲍曼不动杆菌对替加环素仍表现出较好的体外敏感性 ClinTher 2011Dec15 多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率 替加环素按照美国FDA折点判定 敏感 2mg L 耐药 8mg L 李耘 吕媛 等 卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2009 2010年监测报告 未发表 耐药鲍曼不动杆菌命名 相互交流的基础 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 1 2种敏感 粘菌素和替加环素 能得到的 有潜在抗菌活性的药物均耐药 3类耐药头孢菌素碳青霉烯 抗假单胞菌活性 酶抑制剂复合剂氟喹诺酮氨基糖苷 铜绿假单胞菌特性 铜绿假单胞菌 革兰阴性杆菌 宽0 5 1 0 m 长1 5 3 0 m无芽孢 有单鞭毛临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜 在自然界中广泛分布 水 土壤及动植物可存在于人体皮肤粘膜表面 构成人体正常菌群的一部分 属于条件致病菌还可污染医疗器械甚至消毒液 从而导致医源性感染 角膜炎 医院获得性泌尿系感染12 烧伤感染死亡率达60 VAP死亡率达38 60 肺炎16 铜绿假单胞菌感染的高死亡率 血流感染10 Cell to CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol 4 No 4 October December1998 手术伤口感染8 免疫抑制死亡总数30 AIDS死亡总数50 抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物 铜绿假单胞菌药敏 DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease51 2005 201 208 Tapper Hilf Mendelson Igra Kuikka 多药联合治疗降低铜绿感染死亡率 DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram negativebacteraemiaAmeta analysisLancetInfectDis2004 4 519 27 68 18 26 57 26 67 13 33 26 83 79 41 46 51 44 44 14 29 40 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 死亡率 联合用药 单药治疗 铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗 Figure Combinedsusceptibilities Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents VOL24 NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE 铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗 Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol 36 No 3 铜绿假单胞菌肺炎的治疗 起始经验抗菌治疗 Drugs2007 670 351 368 2008CMSSDataonfile CMSS4个年度对2573株肠杆菌科细菌MIC MICDistributiontoTwoCarbapenemsofP aeruginosafrom23U S Hospitals n 652 泰阁相关的临床研究结果 替加环素治疗院内重症感染患者的药物评估 BassettI研究 研究方法 在一家具有1500个床位的医学院进行的前瞻性观察研究 自2007年1月1日至2010年1月31日 共纳入207例腹腔感染 肺炎 血源感染 复杂性皮肤和皮肤软组织感染 粒缺伴发热的患者 给与替加环素首剂100mg 继以50mgivq12h进行治疗 1 BassettiMetal BMCInfectiousDiseases2010 10 287 BassettI研究 入选患者人群特点 患者具有较严重的基础疾病且40 的患者需入住ICU治疗 1 BassettiMetal BMCInfectiousDiseases2010 10 287 BassettI研究 泰阁 替加环素 治疗不同疾病类型严重感染 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎 其他腹腔感染 肺炎 肺炎和血流感染 血流感染 复杂性皮肤和皮肤软组织感染 经验性用于粒缺患者 151 207 治愈率 替加环素的平均疗程为13天 范围 6 28天 临床成功率为73 且治疗腹腔感染临床成功率为82 81 99 40 46 32 41 5 12 18 27 19 29 16 23 13 17 7 12 总体 主要包括医院获得性肺炎 医疗保健相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎1 BassettiMetal BMCInfectiousDiseases2010 10 287 BassettI研究 泰阁 替加环素 治疗的细菌清除率 屎肠球菌 大肠埃希菌 MRSA 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 粪肠球菌 其他 100 129 细菌清除率 泰阁 替加环素 的微生物学清除率为78 22 31 21 26 16 20 11 16 13 15 8 10 6 6 3 5 总体 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1 BassettiMetal BMCInfectiousDiseases2010 10 287 BassettI研究 国内数据 碳氢霉烯暴露后替加环素的敏感性 1 杨启文等 中华检验医学杂志 2011 34 5 422 430 2 SaderHSetal DiagnMicrobiolInfectDis2005 52 203 208 泰阁有效治疗严重耐药菌感染 包括其他抗生素治疗失败的感染 当您遇到MDR 你会选择什么样的方案 替加环素被推荐用于多重耐药致病菌的目标性治疗 1 EckmannCetal EurJMedRes 2011 16 115 126 替加环素被推荐用于多重耐药致病菌的目标性治疗 2 EckmannCetal EurJMedRes 2011 16 115 126 相关指南推荐 5 SolomkinJSetal Clininfectdis 2010 50 15 133 164 6 GilbertDNetal 热病 40版 20107 BrinkAJetal SAMJ 2010 100 6 388 394 8 EckmannCetal EurJMedRes 2011 16 115 126 cSSSIs 复杂性皮肤和皮肤软组织感染 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 ESBL 超广谱 内酰胺酶 国际外科及急症学会指南推荐泰阁作为一线核心药物治疗院内获得性IAI 对抗MDR耐药菌 欧洲腹腔感染指南解读 推荐在耐药菌引起的腹腔感染中使用泰阁 MRSA 2A级别推荐 VRE 2A级别推荐 ESBL 2A级别推荐 鲍曼不动杆菌属 4A 产碳氢酶烯酶的病菌 4A C Eckmannetal EurJMedRes March28 2011 欧洲腹腔感染指南解读 推荐在以下病症中起始即使用泰阁 伴危险因素的社区获得性弥漫的继发腹膜炎 1B 院内获得的弥漫性的继发腹膜炎 2A 第三腹膜炎 外科手段及既往抗菌治疗效果不佳 2A C Eckmannetal EurJMedRes March28 2011 当您遇到CRAB 你会采用什