2013急性化脓性胆管炎护理查房课件

护理查房急性化脓性胆管炎 患者 徐力性别 男年龄 55岁床号 1床住院号 123456主管医师 李笑 主管护士 胡小诊断 1 胆总管多发结石并胆道感染 2 结石性胆囊炎 简要病史 患者诉10多年前无明显诱因出现右上腹胀痛不适 伴发热 伴巩膜黄染 尿色浓茶样 患者无神志模糊 无寒战抽搐 恶心呕吐 无腹胀腹泻便秘 无呼吸困难 气促紫绀 病后在当地诊所治疗 具体不详 患者及家属视病情继续加重为求进一步诊治到我院就诊 拟诊 胆总管多发结石 胆道梗阻 胆囊炎 收入我科 病情记录 入院时T36 2 P66次 min R20次 min BP115 79mmHg 患者精神状态较差 食欲睡眠欠佳 大便正常 小便浓茶样 腹平坦 右上腹腹肌紧张 有压痛 反跳痛 肝脾肋下未触及 Murphy s征阳性 辅助检查 乙肝表面抗原299 91ng mL 输血前三项 抗 HIV 人类免疫缺陷病毒抗体检测 阴性 抗HCV 丙型肝炎病毒抗体 阴性 TP ELISA 梅毒特异性 阴性 生化检查 钠132 2mmol L 氯90 3mmol L 镁1 34mmol L 磷1 64mmol L 葡萄糖7 50mmol L 总蛋白 60 3 白蛋白 25 4 碱性磷酸酶366U L 血常规 白细胞 19 6 10 9 L 中性粒细胞数 14 43 10 9 L 中性粒细胞百分比 73 5 mmol L 血小板 12 10 9 L 血凝四项 PT17 0 INR1 6 FIB4 87 电解质 钠132 2mmol L 氯90 3mmol L 血糖7 5mmol L 尿常规 暂缺 B超检查提示 胆总管结石并扩张 胆囊肿大伴胆泥形成 肝左右叶胆管扩张伴积气 胸片提示 左侧胸膜炎 治疗措施 病人入院后 积极完善相关检查 按医嘱予头孢头孢哌酮舒巴坦钠 奥硝唑 奥美拉唑钠 奥曲肽 等抑酸 抗炎 抗休克等对症支持治疗 一级护理 低流量给氧 心电监护 低脂半流质饮食 主要护理问题 1 疼痛与胆汁引流不畅 炎症刺激 胆道平滑肌痉挛有关 2 紧张 焦虑 与环境改变及担心疾病治疗效果有关3 知识缺乏缺乏胆道疾病的预防 饮食调节等方面的知识 4 营养失调 低于机体需要量与食欲减退 感染等有关 5 潜在并发症胆道出血 胆瘘 多器官功能障碍或衰竭 护理措施 1 疼痛护理 诊断明确 疼痛剧烈者 遵医嘱解痉止痛 采取合适卧位 禁食和胃肠减压 转移注意力 护理措施 2 维持体液平衡 防治休克 加强观察 严密监护病人的生命体征和循环功能 准确记录24小时出人量 迅速建立静脉通道 恢复血容量 必要时应用血管活性药物 氧气吸入 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 护理措施 3 心理护理 加强心理护理 因本病起病急 变化快 家属也不能理解和接受 我们通过耐心开导 安慰 并与其亲人合作 消除不良因素 通过心理疏导 增强了病人战胜疾病的信心 使病人能积极主动配合治疗 护理 护理措施 4 指导病人及家属掌握康复 保健知识 向病人介绍胆道疾病的知识 告诉病人各项术前检查和准备工作的目的 以取得配合 告知病人合理饮食 劳逸结合 一旦出现腹痛 发热 黄疸等情况要及时就医 护理措施 5 营养支持 静脉补充能量维持营养需要 按病人口味 提供鸡粥 牛肉汤面 麦片粥等 开始进普食时 要求低脂肪 高蛋白 丰富维生素 保证能量摄入 护理措施 6 并发症的观察和护理 加强观察 包括生命体征 腹部情况 24小时尿量 各种化验结果 发现异常及时报告医生并协助处理 警惕 一旦出现多器官功能障碍或衰竭的征象 立即报告医生 并采用相应急救措施 经过以上的护理措施 目前 1 病人疼痛得到有效缓解 2 感染较好的控制 3 饮食 消化尚好 4 患