2011新概念方法解读乳腺导管内增生性病变课件

新概念方法解读乳腺导管内增生性病变 姜惠峰潍坊医学院附属莱阳中心医院2011 09 07 导言 目前广泛认可人类乳腺导管上皮的两种细胞组成模式 即内层腺上皮和外层肌上皮 它们分别表达腺型标记 CK8 18 19 和肌上皮标记 SM actin p63等 BeockerW等 1986 应用双标记荧光技术 标记高分子CK5 14和谱系 特异性标记 如CK8 18和sm actin 获取了乳腺上皮细胞表型特征 提出了存在共同的祖细胞 progenitorcell 的证据 即祖细胞概念 并得到了其他研究者的支持 2 3 乳腺上皮祖细胞概念的内涵 乳腺上皮内存在独特的细胞亚群 CK5 14 的祖细胞在分化为成熟的 分化的 腺上皮 CK8 18 和肌上皮 sm actin 前 先分化为中间型腺上皮 CK5 14 和CK8 18 和中间型肌上皮 CK5 14 和sm actin 细胞 在谱系特异性分化过程中 表达CK5 14的细胞逐渐减少 而表达CK8 18 腺上皮谱系 和sm actin 肌上皮谱系 的细胞逐渐增加 提示细胞定向分化为一个细胞系时 而另个细胞系受抑制 4 乳腺上皮祖细胞模型 5 祖细胞模型概念中正常休眠期乳腺上皮各种细胞的功能 祖细胞 progenitorcells 特征是表达高分子CK 如CK5和14 中间型腺细胞 intermediateglandularcells 特征是既表达CK5 14 又表达CK8 18 这些细胞仅标志短暂时期 transitorystage 6 分化型 腺细胞 differentiated glandularcells 特征是表达CK8 18 应该牢记这些 分化型 细胞有很高的分裂活性 因而应作为暂时性上皮细胞 直到妊娠和哺乳时它们才经历终末分化变成分泌终端细胞 CK8 18 细胞进一步分为ER 阳性和阴性 而大多数CK5 细胞ER 阴性 中间型肌上皮细胞 intermediatemyoepithelialcells 特征是表达CK5 14和sm actin 也表达calponin 这些细胞也是标志着祖细胞和肌上皮末端细胞之间的暂时时期 7 肌上皮末端细胞 myoepithelialendcells 特征是表达sm actin HHF35 和calponin 它们是终末分化细胞 也表达P63和SMM HC 休眠期乳腺上皮结构组成模式图 8 9 正常乳腺导管和小叶 10 正常乳腺TDLU上皮 11 a b c 正常乳腺上皮 b CK5 red sm actin green c CK8 18 red sm action green 12 CK5 CK5 CK8 18 19 CK5 CK8 18 19 CK5 CK8 18 19 CK5 CK8 18 19 CK5 6 sm actin CK8 18 19 sm actin 乳腺导管小叶单位免疫组化和双标记荧光染色 13 14 CK5 15 CK5 16 普通性导管增生 UDH UDH 良性上皮性导管内增生 细胞明显异质性 细胞大小 形状差异显著 但缺乏恶性特征 细胞有开窗结构 传统认为 UDH是乳癌发生的第一步 免疫组化 UDH由CK5 14 细胞 中间型腺上皮 CK5 14 CK8 18 和分化的腺上皮 CK8 18 组成 CK5 14染色呈典型的mosaicism 17 概念研究 conceptualapproach UDH组织学 细胞学特征 混合型上皮细胞 细胞边界不清 细胞大小 形状和排列变化很大 细胞质染色深度有差异 核呈圆 卵圆至梭形 染色和大小不等 核分布不等 拥挤和核重叠 有些细胞拉长平行排列呈 流水样 结构特征 边窗 微乳头 男性乳腺发育样和实体性 细胞之间的腔隙不规则 大小形状不等 成角至裂隙状 即 边窗结构 UDH最重要的结构特征 18 流水样结构 梭形细胞平行排列男性发育样 微乳头状上皮增生 实体性增生 很少见 与中等级别DCIS鉴别困难 但CK5 14有助于二者鉴别 其他的结构 实体性 微乳头状和乳头状结构联合 免疫组化 CK5 14染色呈特征性mosaicprofile 这是与ADH和DCIS鉴别的重要点 19 关于E12 34 K903 抗体的应用注意 该抗体含CK1 5 10 14 UDH阳性表达 但也在20 30 的ADH和ADH DCIS病例中表达 因此 建议在导管内增生性病变的鉴别中选择基底型抗体CK5或CK14 而不用K903 20 UDH细胞模型 UDH由CK5 14 细胞 中间腺 CK5 14 CK8 18 和腺上皮 CK8 18 组成 21 UDH细胞组成示意图 22 图A CK5 red sm actin green 图B sm actin green CK8 18 red 肌上皮不是UDH的组成成分 仅为正常导管的外层细胞 23 24 25 CK5 CKCK CK5 CK8 18 CK5 sm actin CK8 18 sm actin CK5 CK5 CK8 18 19 CK5 sm actin CK8 18 19 sm actin 26 27 CK5 28 CK5 6 CK5 6 29 UDHvsDCIS组织学和CK5染色比较UDH与其他DCIS亚型HE诊断有时候困难 CK5染色显示特征性的mosaic支持UDH 而CK5阴性染色支持ADH或DCIS 30 31 新概念对UDH的认识 UDH由混合表型的上皮细胞组成 与正常休眠期乳腺上皮细胞表性特征相同 是含有CK5 14 的腺系分化细胞增生 而非肌上皮或变异的肌上皮 肌上皮没有参与增生 临床和流行病学资料显示 UDH患者发生乳癌的相对风险仅仅略高于普通人群 约2倍 UDH和DCIS和乳腺癌的免疫表型分析显示 UDH并非是乳癌发生的第一步 即乳癌的发生并非是UDHADHDCISIDC 而后三者绝大多数为单一的腺上皮表型 32 浸润性乳腺癌的前驱病变 前驱病变 precursorlesions 生物学和临床上异质性肿瘤 具有直接进展为浸润性乳腺癌的潜能 WHO 分类 小叶瘤变 lobularneoplasia 和导管瘤变 ductalneoplasia 导管瘤变 平坦上皮非典型性 FEA 标准型和其他型ADH 标准型和其他DCIS 低 中 高级别 33 乳腺导管癌前生物学模式 modelofductalprecancerousbiology 乳腺癌传统线性进展模式 自良性导管上皮增生至浸润性癌其恶性增加是级联性变化 目前研究支持乳腺癌是一组异质性疾病 每一种类有自身的自然病史和独特的发生通路 34 通路概念 pathwayconcept 通路概念最重要的理论结论 通路的初始步骤在所有的通路中并非相同 而每一通路起始于各自的早期病变 这个概念偏离了传统和长时期所强调的UDH和ADH是乳癌发生普遍的第一步 目前已经能够评价遗传学变化在特定的细胞增生和 或分化标记免疫染色中的分子学特征 有助于研发出一个能够用于通路实验的概念构架 35 早期肿瘤性病变发生的通路概念 低级别进展通路 lowgradeprogressionpathway FEA ADH和DCISG1 这些病变的进展经过这个通路 低级别通路概念的含义是 不同时期的病变有不同的进展潜能 早期病变 如FEA ADH是相当 安全的 而低级别DCIS随访15 25年其浸润性复发达50 低级别通路病变涵盖了很宽的形态学谱系 自貌似无害的附壁性FEA至那些具有完好的筛状结构的DCIS 36 高级别通路的前驱病变 precursorlesionsofthehighgradepathway 高级别通路中不同时期在形态学 表型和分子遗传学方面也存在显著的关联 高级别通路的病变特征是 大量不同的染色体变化 常含高水平的扩增 表达C erbB2和p53 组织学明显的恶性核特征 所有高级别病变最重要的特征是显著的细胞异型伴恶性核形态学 这个特征也见于这一通路的早期病变 37 Azzopardi 1979 将这类病变描述为多形性型附壁癌或早期粉刺型DCIS 高级通路最早期病变罕见 受累导管或小叶轻度变形 增大 小叶小管和终末导管衬覆单层或几层经典的多形性肿瘤细胞 表现极性消失 明显的肿瘤性间变 肿瘤细胞常含丰富的胞质 大或多形性核几乎都有明显的核仁 有些小管显示腔内实体性或筛状结构 类似改变可见于高级别粉刺型癌 即所谓的 小叶癌化 是肿瘤逆行进入小叶的结果 所有原位恶性伴明显的恶性核形态的病变不论大小都是高级别DCIS 38 中级别通路前驱病变 precursorlesionsofanintermediategradepathway 非标准型FEA和ADH CK免疫组化研究资料支持这一结论 与UDH相反 这些病变表达CK8 18 而缺乏CK5 14 即为纯腺表型 这类病变与高级别病变在HE切片的鉴别无困难 但与良性导管上皮增生几乎不能区分 因而单独的组织学不宜探测该病变 目前确定肿瘤性上皮增生最有用的参数似乎来自分子学研究 但唯一的可重复性标准是免疫组化证明CK5 14 细胞 39 乳腺癌发生的分子通路和前驱病变 40 LowgradepathwayFEA CK8 18 CK903 CK5 6 标准型ADH 41 Low gradeDCIS CK8 18 CK5 6 42 附壁型癌 高级别DCIS CK5 6 red CK8 18 green 高级别通路病变 43 早期高级别导管原位恶性病变 44 中间型通路早期病变 非标准型FEA 非标准型ADH CK5 6 45 盲管腺病 CK5 6呈mosaicpattern 中等级别非标准型ADH与UDH比较 46 新概念方法区别乳腺良性增生性和早期肿瘤性病变 1 良性上皮增生的特征是CK5 14 细胞和它们那些表达CK8 18的腺型后代异质性上皮增生 2 大多数恶性病变直接 denovo 起源于TDLU的腺细胞 特征是大多数腺型表型 缺乏高分子CK5 14 3 低级别通路的早期病变因CK5 14 CK8 18 ER 的低级别非典型核和 或均匀的结构更为醒目 基于与分子学变化的关系 可以在组织学基础上识别这些病变 47 4 高级别通路早期病变显示明显的恶性核表型 大多数表现纯腺表型 CK8 18 很小的比例合并表达CK5 14 最早的组织学可识别的形式是附壁性癌 多形型 clingingcarcinoma polymorphoustype 不论病灶大小 这些病变目前都作为高级别DCIS 5 因为中间型病变模糊的细胞学特征 所以将非标准型FEA ADH作为中间级别通路的早期病变 HE切片难以与良性上皮增生 如上皮增生症 但是与良性增生CK5 14染色的mosaicprofile相反 肿瘤性显示纯腺性表型 而缺乏CK5或14 48 非典型导管增生 atypicalductalhyperplasia ADH 定义 肿瘤性导管内病变 特征为增生成分均匀分布 细胞形态单一 具有中度发展为浸润性癌的危险 ADH的定义一直有分歧 缺乏共识的诊断标准 因此 病理医生在识别ADH病变时面临的主要困难之一是缺乏普遍接受的早期病变的定义 49 病变特征 增生细胞均匀分布 细胞单一 胞核卵圆至圆形 结构类型 微乳头 上皮簇 条状 拱桥样 不规则细胞桥 实体状和筛状 细胞学特征 与低级别DCIS相符 微钙化 导管腔内灶性或广泛 不影响诊断 诊断条件 特征性细胞与UDH共存和 或经典形态学DCIS累及部分TDLU 50 概念研究 conceptualapproach ADH的分类 标准型ADH Page scriteria 非标准型ADH伴中级别形态 唯有CK5 14染色诊断可靠 ADH DCIS在良性增生性乳腺疾病 非典型大汗腺增生CK5 14 祖细胞型ADH extremelyrare 51 标准型ADH组织学诊断标准 1 局灶性一致性非典型导管细胞 核圆或卵圆 深染 源于或限于TDLU 2 形态结构复杂 微乳头 弓形 Roman桥 条状 或完全的筛状 3 未累及导管系统或仅轻微累及TD 52 非典型ADH中等级别非典型ADH特征 微小病变 多形性的非典型上皮增生 增生上皮拥挤 假复层 核极向消失 增生的上皮CK8 18 而CK5 14 组织学和免疫组化类似于中等级别DCIS 该病变诊断有困难 尤其是常规HE染色很难与UDH或某些腺病鉴别 CK5 14 是不可或缺的条件和依据 临床意义尚未明确 53 伴高级别形态学的早期微小导管原位病变 earlyminuteductalin situlesionswithhighgrademorphology 特征性形态学 表型和分子遗传学与高级别通路不同时期相关联 这些早期病变酷似低中级通路中的FEA ADH 但是目前认为所有具有高级别核形态的恶性病变无论大小都称为高级别DCIS 54 结论 ADH应当作为一组异质性早期肿瘤性病变而非独立疾病 singleentity 目前 在低级别 FEA ADH 和高级别 附壁性癌 多形性型 早期前驱病变有一个明确的分界 它们似乎直接 denovo 发生于TDLU 中间型通路有自身的由CK5 14 细胞组成的特异性早期病变 它们不同于良性上皮增生 55 标准型ADH 最大径3 0mm 56 K903 CK5 前图放大 57 DimorphicpatternofADH 58 非标准型ADH CK5 6 59 早期高级别原位导管恶性病变 60 标准型ADH 61 ADH DCIS 柱状细胞改变不伴非典型 ALH 62 人类乳腺上皮分化通路假说 基于细胞角蛋白类型和SMA染色 63 中间型非标准型FEA ADHexpapilloma 64 ADHexsclerosingadenosis 65 papilloma 66 low gradepapillaryDINwithneuroendocrinedifferentiation 67 SMactin SMactin CK34BE12 68 CK5 6 导管内乳头状癌伴神经内分泌分化时 常显示两至三种细胞形态 非常类似UDH中混杂增生 heterogeneous 的细胞群 高分子CK标记有助于区别二者