肌松药的使用.pptx

Neuromuscularmanagementandpatientoutcomes byGlennMurphyM D 2014ASA Postoperativeresidualneuromuscularblockadeisacommoncomplicationobservedinthepostanesthesiacareunit PACU aftergeneralanesthesia Recentlarge scaleclinicalinvestigationshavedemonstratedthatupto24 to42 ofsurgicalpatientsarriveinthePACUwithevidenceofincompleteneuromuscularrecovery Althoughmostcliniciansarenowusingintermediate actingmusclerelaxants theriskofresidualneuromuscularblockdoesnotappeartobedecreasingovertime 术后肌松阻滞残留是全麻后发生在PACU的一个常见并发症 最近的大型临床研究显示有24 到42 的外科患者在达到PACU时 肌松恢复不完全 虽然很多临床大夫现在应用的是中效肌松药 不过肌松阻滞残余的风险似乎并没有因此而降低 Severallargedatabasestudieshaveshownanassociationbetweenneuromuscularblockingagent NMBA useandanincreasedriskofmorbidityandmortalityintheearlyperiodaftersurgery RecentclinicaltrialshavedemonstratedthatresidualneuromuscularblockinthePACUresultsinairwayobstruction hypoxemia andpulmonarycomplicationsduringrecoveryfromgeneralanesthesia PatientswithresidualblockareatriskforunpleasantsymptomsofmuscleweaknessandprolongedPACUadmissiontimes 很多大样本数据研究显示肌松药和术后早期并发症发生率和死亡率的增高有明显关系 最近的临床试验也显示全麻术后患者在PACU期间的肌松阻滞残留会导致气道梗阻 缺氧和呼吸系统并发症 有肌松阻滞残留的患者也面临肌肉乏力的不适感和PACU停留时间延长的问题 Carefulmanagementofneuromuscularblockadeintheoperatingroommayreducetheincidenceofpostoperativeresidualparalysisandthecomplicationsassociatedwithresidualblock SeveralprinciplesrelatedtoNMBAdosing monitoring andreversalhavebeenshowntoreducetheriskofincompleteneuromuscularrecoveryinpostoperativepatients Theaimofthisreviewistoprovidea best availableevidence assessmentofmethodsthatcanbeusedbyclinicianstoreducetheriskofcomplicationsduetoresidualneuromuscularblockade 手术间内对肌松药使用的认真管理有可能降低术后肌无力的发生率和与肌松残留相关的并发症发生率 研究表明一些与NMBA剂量 监测和拮抗有关的管理原则可以降低术后肌松恢复不完全的风险 这篇综述的目的是提供一个 好的和可行 的评估方法 从而指导临床大夫降低与肌松残留相关的并发症发生的风险 Q1 Doesqualitativeneuromuscularmonitoringreducetheriskofresidualblock Asubjective qualitative visualortactileassessmentofamuscularresponsetoperipheralnervestimulationisthemostcommonmethodofneuromuscularmonitoringusedintheOR Pedersenetal randomized80subjectstoreceiveeitherTOFmonitoringornoneuromuscularmonitoring clinicalcriteriasuchasbreathingormoving MedianTOFratiosof0 75and0 79wereobservedinthetwogroupsonarrivaltothePACU nodifference Q1 定性肌松监测可以降低肌松残留的发生风险吗 客观上感知患者对外周神经刺激的反应是手术间里最常用的一种肌松监测方法 Pedersen等将80名患者随机分配接受TOF监测或非肌松监测 临床标准 呼吸或活动动度 达到PACU时两组患者的TOF中位值分别是0 75和0 79 没有区别 AsimilarstudydemonstratedthattheproportionofpatientswithTOFratios 0 7wassignificantlylessinamonitoredgroup 15 comparedtounmonitoredpatients 47 Anotherrandomizedtrialdemonstratedthattactileevaluationoftheresponsetodouble burststimulation DBS reduced butdidnoteliminate theoccurrenceofresidualparalysis SignificantlyfewerpatientsinthemonitoredgrouphadTOFratios 0 7 24 comparedtotheunmonitoredgroup 57 一项相似的研究显示 肌松监测组患者到达PACU时TOF 0 7的比例 15 要明显低于没有监测组 47 另一项随机试验显示感觉患者对双爆发刺激 DBS 的反应可以降低 但不能消除残留肌松的发生 有肌松监测组的患者TOF 0 7的概率 24 要低于没有肌松监测组的患者 57 Q2 Doesquantitativeneuromuscularmonitoringreducetheriskofresidualblock Astudyshowedduring40patients thereare50 patientsinthenomonitoringhadTOFratios 0 7inthePACU comparedtoonly5 3 intheAMG acceleromyograph group Aanotherstudyshowedthat17 ofpatientsinthenomonitoringgrouphadresidualblock definedasaTOF 0 8 comparedtoonly3 intheAMGgroup Q2 定量肌松监测降低肌松残留的发生风险吗 一项研究显示在40例患者中 在PACU期间在非监测组有50 的患者TOF 0 7 而在加速度仪监测组只有5 3 的患者TOF 0 7 另一项研究显示非监测组有17 的患者有肌松残留 定义为TOF 0 8 而加速度仪组只有3 的患者有肌松残留 Inthelargeststudy 185patientswererandomizedtoreceiveeitherstandardqualitativemonitoring peripheralnervestimulator orAMGmonitoring TOF Watch 30 ofpatientsintheformergrouphadaTOFratio 0 9inthePACU versusonly4 5 intheAMGgroup 在一项大样本研究中 185例患者被随机分配为标准定性监测 外周神经刺激 或者AMG监测 TOF Watch 前一组中有30 的患者在PACU期间TOF 0 9 而AMG组只有4 5 的患者TOF 0 9 Q3 Canneuromuscularmonitoringimpactpostoperativerecovery Althoughthereisevidencethatqualitativemonitoringcanreducetheriskofpostoperativeresidualblock atthepresenttimethereisnodatademonstrationthatthistypeofmonitoringimprovesclinicaloutcomes Incontrast thereisemergingevidencethatintraoperativequantitativemonitoringcanbeneficiallyimpactpostoperativerecoveryinsurgicalpatients MortensenetalnotedthatpatientsrandomizedtoreceiveAMGmonitoringhadfewerclinicalsignsofmuscleweaknessinthePACU Q3 神经肌肉监测可以反应术后的恢复情况吗 虽然有证据表明定性的监测可以降低术后肌松残留的风险 不过目前 还是没有数据说明这种监测可以改善临床愈后 与此相反 有证据提示术中的肌松定量监测对手术患者的术后恢复有一定好处 Mortensen等发现接受AMG监测的患者在PACU期间很少表现出肌肉乏力的临床征象 Astudyshowedthatasignificantlyhigherincidenceofhypoxemiaevents oxygensaturation 90 andairwayobstructionwasobservedintheperipheralnervestimulatorgroup 21 1 and11 1 comparedtotheAMGgroup 0 and0 inPACU PatientsrandomizedtoreceiveAMGmonitoringhadsignificantlyfewersymptomsofmuscleweaknessinthePACUduringthefirst60minutes andoverallqualityofrecoveryatthetimePACUdischargewassignificantlyimprovedinthesepatients 一项研究显示与AMG组 0 和0 相比 仅接受外周神经刺激监测的患者在PACU期间发生低氧血症 SPO2 90 和呼吸道梗阻的概率明显增高 AMG组的患者 在PACU期间的第一小时内 肌无力的症状较少 从PACU出去时的恢复质量也明显较高 Q4 Shouldananticholinesterasereversalagentbeadministeredtomostpatientsattheendofsurgery Anumberofstudieshaveindicatedahighriskofincompleteneuromuscularrecoveryifreversalagentsareomitted Caldwelletal examinedtheincidenceofresidualblock1 4hoursafterasingleintubationdoseofvecuroniumwasgiven approximatelyone halfofpatientshadnotachievedaTOFratio 0 9fourhoursaftertheintubationdoseofvecuronium Q4 在手术结束时应该给大多数患者使用抗胆碱酯酶药吗 一些研究提示如果不用抗胆碱酯酶药 那么肌力恢复不完全的风险会比较高 Caldwell等观察了给予单次插管剂量的维库溴铵后1 4小时的肌松残留发生率 在4小时后约一半的患者达不到TOF 0 9的水平 Q5 AtwhatTOFcountwillneostigmineproducearapidandreliablereversal SeveralinvestigationshaveexaminedthetimerequiredtoachieveaTOFratioof0 9orgreaterwhenneostigmineisadministeredatvariouslevelsofneuromuscularblock TOFcountof1 4withTOFstimulation Neostigmineshouldnotbeadministereduntilthereissomeevidenceofspontaneousneuromuscularrecovery shouldnotbegivenataTOFcountof0 theconcentrationofNMBAattheneuromuscularjunctionittoohightocompetitivelyantagonize Q5 在TOF计数多少时新斯的明可以产生比较迅速和可靠的肌松拮抗效果 一些研究观察了在不同肌松阻滞程度时 TOF刺激仪上TOF计数从1 4 给予新斯的明到达到TOF0 9或更高值所需的时间 只有当自主呼吸开始恢复时 才可以给新斯的明 TOF计数是0时不能给新斯的明 这表明神经肌肉接头的非去极化肌松药浓度很高 很难被竞争性拮抗 Kimreversedpatientswithneostigmine 70ug kg ataTOFcountofeither1 2 3 or4 AtaTOFcountof1 themediantimetoachieveaTOFratioof0 9was28 6minutes range8 8to75 8minutes AtaTOFcountof4 themediantimetoachieveaTOFratioof0 9was9 5minutes range5 1to26 4minutes ItalsoshowedthatbeginningwithaTOFcount4 only55 ofpatientshadachievedaTOFratioof 0 9with10minutes Kim分别在TOF计数为1 2 3 4时用新斯的明 70ug kg 给患者进行拮抗 TOF是1时 TOF达到0 9的平均时间是28 6分钟 8 8 75 8min TOF是4时 TOF达到0 9的平均时间是9 5分组 5 1 26 4min 如果在TOF是4时开始拮抗 仅有55 的患者可以在10min内TOF值达到 0 9 KirkegaardetalshowedthatthetimesfromreversaluntilachievingaTOFratioof0 9were20 0 6 5to70 5 minutesataTOFcountof2and16 5 6 5 143 3 minutesataTOFcountof4 Thesestudiesdemonstratethatreversalofneuromuscularblockadeisnotrapidwithneostigmine requiresapproximately15minutesataTOFcountof4attheendofsurgery Inaddition thereislargevariabilityinreversaltimes evenataTOFcountof4 Kirkegaard等的研究显示在TOF值是2和4时 给予拮抗药到TOF达到0 9 分别需要20min 6 5 70 5 和16 5 6 5 143 3 这些研究显示新斯的明的拮抗作用并不快 在手术结束TOF是4时 一般需要约15min 另外 即使TOF计数为4时才开始拮抗 拮抗肌松作用所需的时间差异也很大 Q6 Areclinicalsignsreliableindicatorsofneuromuscularrecovery Studiesinawakevolunteersandpostoperativesurgicalpatientshaveexaminedthepredictivevalueofthesetestsindeterminingwhetherfullrecoveryofmusclestrength TOFratio 0 9 hasoccurred Theabilitytomaintaina5 secondhead liftisacommonly usedtestofmusclerecoveryintheOR Inastudyinwhich12awakevolunteersweregivenaninfusionofrocuronium 11of12volunteerswereabletomaintaina5 secondhead liftataTOFratioof0 5 Q6 临床征象是肌松恢复的可靠指标吗 在清醒志愿者和术后患者的一些研究调查了这些试验对肌松完全恢复 TOF 0 9 的预测价值 OR内常用的一个检测肌松恢复的试验是5 秒抬头试验在一项对12名清醒志愿者的研究中 给与静注罗库溴铵 在12名志愿者中有11名可以在TOF是0 5时完成5 秒抬头试验 Inanotherinvestigation 12awakevolunteersweregivenaninfusionofmivicurium AtaTOFrationof0 5 allofthevolunteerscouldspeak openeyesandprotrudetongues and8ofthe12couldmaintaina5 secondhead liftandswallow Inacohortstudy640surgicalpatientswereexaminedtheresidualblock TOFratio 0 9 noneoftheeightclinicalsignstestsorcombinationsoftest wereabletoreliabledetectthepresenceofresidualblock Thesestudiesdemonstratethatclinicalsignsofmusclestrengthareinsensitiveindeterminingthepresenceorabsenceofincompleteneuromuscularrecovery 在另一项调查研究中 12名清醒志愿者被静注了美维松 在TOF为0 5时 所有的志愿者都可以讲话 睁眼和伸舌 12个志愿者里有8名可以完成5 秒抬头试验和吞咽 在一项640例手术患者参与的队列研究中 对这些患者TOF 0 9的肌松残留情况的研究发现 8项临床征象没有一个或者几个联合起来可以可靠的发现肌松的残留作用 这些研究表明用于判断肌力的临床体征并不是神经肌肉是否完全恢复的敏感指标 Q7 Canresidualneuromuscularblockbereliablyexcludewithconventionalperipheralnervestimulators qualitativeneuromuscularmonitoring Peripheralnervestimulatorsareoftenusedtodeterminedwhetherrecoveryofneuromuscularfunctionhasoccurredattheendofsurgery IfnofadeisdetectedwithTOF DBS ortetanicstimulation thenrecoveryofmusclestrengthisassumedtobecomplete Studiesshowedthatcliniciansareunabletousetactileassessmenttoidentifyfadein55 ofcaseswhenTOFratioswerebetween0 4 0 7 Q7 用传统的外周神经刺激器 定性肌松监测 是否可以有效的排除肌松阻滞残余 外周神经刺激器通常用来监测在手术结束时神经肌肉功能是否恢复功能 如果用TOF DBS或强直刺激没有发现肌颤搐衰减 那么认为肌力恢复完全 研究显示当TOF在0 4 0 7时 临床大夫用触觉的方法难以发现55 的患者还有肌颤搐的衰减现象 RelativesurveysSurveyshaveconsistentlydemonstratedthatmostcliniciansdonotroutinelymonitorpatientswithperipheralnervestimulatorsintheOR Asurveyshowedthat24 3 ofeuropeanrespondentsindicatedthatqualitativemonitoringwasnotavailableintheirdepartment andifsuchmonitoringwasavailable itwasoftensharedbetween2 3room Despitehighqualitystudiesdemonstratingabeneficialeffectofquantitativemonitoringontheincidenceofresidualneuromuscularblockade fewcliniciansroutinelyusethistypeofmonitoring 相关调查 很多调查都发现多数临床大夫在OR并不常规用外周神经刺激器监测患者 一项调查显示有24 3 的欧洲麻醉医师指出他们的科室没有定性肌松监测仪 而且 即使有这种仪器 一般也是2 3个手术间配备一个 虽然研究显示定量的肌松监测对于术后肌松阻滞残留的发现有好处 不过很少有临床大夫常规使用这项监测 Surveyssuggestthatanticholinesterasereversalagentsarenotroutinelyusedbyanesthesiologists InthesurveybyNaguib only18 ofEuropeanrespondentsand34 ofunitedstatesrespondentsnotedthattheyalwaysusedananticholinesteraseagentattheendofsurgery Morethatone halfoftherespondentsfromtheUSstatedthatrapidandreliablereversalcouldbeachievedataTOFcountof2orless Furthermore morethanone halfoftheeuropeanrespondentsstatedthattheytypicallyallow5minutesorlessbetweenthetimeofneostigmineadministrationandtrachealextubation 调查发现麻醉医师并没有常规用抗胆碱酯酶药拮抗肌松作用 在Naguib的调查中 仅18 的欧洲麻醉大夫和34 的美国麻醉大夫提出他们在手术结束的时候会常规用抗胆碱酯酶药 超过一半的美国麻醉医师认为在TOF是2或更低时进行肌松拮抗是可以很快起效 并且拮抗效果满意 而且超过一般的欧洲麻醉医师指出从他们给拮抗药到拔管的时间通常是5分钟或者更短 Onthebasisofsurveysthathavebeenpublishedfromaroundtheworld thereappearstobeasignificantdifferencebetweenpublished best evidence practicesandtheneuromuscularmanagementstrategiesusedbycliniciansindailypractice 基于目前已发表的调查 临床大夫在日常工作中所做的肌松管理和已公布的 最佳证据 临床指南之间还有明显的差别 Conclusionsandrecommendations1 tactileevaluationofTOFandDBSfadereduces butnoteliminate theincidenceanddegreeofpostoperativeresidualparalysiscomparedwiththeuseofclinicalcriteriatoassessreadinessfortrachealextubation2 Toexcludewithcertaintythepossibilityofresidualparalysisinpatientsatrisk cliniciansshoulduseobjective quantitative neuromuscularmonitoringtests 3 Ideally neuromuscularfunctionshouldbemonitoredobjectively quantitatively inallpatientsreceivingNMBAs 结论和推荐1 与用临床征象来判断拔管的时间相比 通过对TOF和DBS导致的肌颤搐衰减的触觉评估可以判断降低术后肌松残留的发生率 2