第九章 局部麻醉.ppt

第九章局部麻醉 徐医附院麻醉科刘金东 2 本章学习要求 熟悉常用局麻药临床药理掌握局麻药毒性反应的诊断和防治熟悉臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞的方法 适应证和禁忌证了解神经刺激器在局部麻醉中的应用 3 第一节常用局麻药的临床药理 局部麻醉药 localanesthetics LA 的概念 是一类能完全和可逆地阻滞作用部位或相应神经支配区域的神经冲动产生和传导功能的药物 4 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的分子结构芳香基团 aromaticgroup 作用 分子的亲脂疏水构成 苯甲胺 苯胺中间链 intermediatechain 作用 代谢途径 作用强度 链长度 构成 酯链 COO 酰胺链 NHCO 胺基基团 amine 作用 分子的亲水疏脂 解离度构成 叔胺 仲胺 5 Generalformulaforlocalanestheticdrugs 第一节常用局麻药的临床药理 6 第一节常用局麻药的临床药理 普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因 可卡因 利多卡因 马比佛卡因 布比卡因 依替卡因 丙胺卡因 7 第一节常用局麻药的临床药理 局部麻醉药的分类根据化学结构分类 酯类 中间链为酯链结合 普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因酰胺类 中间链为酰胺链结合 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 依替卡因根据作用时间分类 短效 普鲁卡因 氯普鲁卡因中效 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因长效 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 依替卡因 8 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的分子结构与药理特性芳香基团的取代基改变 中间链或胺基上的取代基碳链延长可使局麻药的脂溶性 蛋白结合率 麻醉强度 作用时间 毒性发生改变 9 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的分子结构与药理特性将丁基加在普鲁卡因的苯环上 以及氨基基团上碳链长度的改变成为丁卡因 脂溶性 蛋白结合率 麻醉强度 作用时间 毒性均增加 普鲁卡因 丁卡因 10 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的理化性质与临床药理特性脂溶性 决定麻醉强度分子量 pKa 影响起效时间蛋白结合率 决定作用时间浓度 影响作用时间 11 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的理化性质与临床药理特性 主要数据引自textbookofanaensthesia 12 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的作用机制直接作用于Na 通道上的特异性受体 阻断Na 内流 引起电生理改变 通过提高阈电位减小超射值 去极化时细胞膜电荷内负外正向内正外负的反转幅度 降低动作电位上升的速率降低兴奋性突触后膜电位上升速率等方式局麻药以上述电生理机制阻滞神经轴突动作电位的传导 但对静息膜电位无影响 13 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的作用机制 14 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的作用机制 15 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的作用机制 AP 动作电位 TP 阈值 overshoot 超射 EPSP 兴奋性突触后电位 EM 静息膜电位 16 第一节常用局麻药的临床药理 局麻药的代谢酯类局麻药的酯键可被血浆假胆碱酯酶裂解 在循环中的半衰期很短 其主要代谢产物是对氨基苯甲酸 酰胺类局麻药主要在肝脏内代谢 通过N 脱烃基和水解作用使酰胺键断裂 其消除半衰期可达数小时 17 第一节常用局麻药的临床药理 影响局麻药临床效果的因素局麻药的剂量应用血管收缩药注射部位pH值局麻药的混用病人的因素 心排血量 肝脏功能 胆碱酯酶活性 妊娠等 正常体液pH7 35 7 45 大多数为弱碱性 局麻药的pKa 7 7 18 常用局部麻醉药的临床药理特性 19 第二节局麻药的毒性反应 局麻药的毒性反应 toxicreaction 血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力 引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状 称为局麻药的毒性反应 20 第二节局麻药的毒性反应 原因一次用量超过最大剂量误入血管吸收过快注射部位血运丰富或有炎症反应 药中未加肾上腺素病人体衰 耐受性差高敏反应 Hypersusceptibility 剂量的1 3 2 3即发生中毒反应 21 第二节局麻药的毒性反应 临床表现临床类型 兴奋型抑制型严重程度 轻度中度重度对机体产生影响的特点 22 第二节局麻药的毒性反应 临床表现 对机体影响的特点 23 局麻药毒性反应临床表现 24 第二节局麻药的毒性反应 处理立即停止给药面罩吸氧 扶助呼吸或人工呼吸轻度兴奋者给予安定0 1 0 2mg kg静注 或咪达唑仑0 05 0 1mg kg惊厥时给以硫妥1 2mg kg 效果不佳时应用肌松剂 也可用地西泮或咪达唑仑制止惊厥出现循环抑制时 补充血容量 应用血管活性药物 维持血流动力学稳定呼吸心跳骤停者 应立即进行心肺脑复苏 25 第二节局麻药的毒性反应 预防严格控制用量 不逾量 极量 折合剂量防止误入血管 注药前回抽 如无禁忌 加用肾上腺素 血运丰富区部位尤显重要体质差或有严重并存症者 剂量宜减少合适的麻醉前用药 苯二氮卓类 巴比妥类积极纠正患者术前病理生理状态若混合用药 宜长短效药物结合严密监测 早期发现 及时 准确 有效处理 26 第三节常用局部麻醉方法 局部麻醉 localanesthesia 局麻药应用身体的局部 使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断 运动神经传导保持完好或同时被阻断的状态 特点 神经阻滞具有可逆性 不发生组织损害 简单易行 清醒 生理功能干扰小 并发症少 27 第三节常用局部麻醉方法 局麻中神经纤维的差异性阻滞影响因素 神经的粗细 细者易被阻滞有无髓鞘 朗飞氏结 局麻药发生作用的部位 有髓鞘者易被阻滞神经在其根 干 股 束中的排列 最外层者易被阻滞药物浓度 低浓度阻滞痛觉 温度觉 高浓度时运动神经也被阻滞 28 第三节常用局部麻醉方法 局麻中神经纤维的差异性阻滞神经纤维分类 29 第三节常用局部麻醉方法 局麻中神经纤维的差异性阻滞周围神经阻滞顺序 交感阻滞痛觉和温度觉丧失运动阻滞触压觉丧失本体感觉丧失 30 第三节常用局部麻醉方法 表面麻醉概念 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面 使其穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢而产生的局部麻醉作用 称为表面麻醉 topicalanesthesia 临床应用 眼 耳鼻喉 气管 尿道等部位浅表手术 常用药物为丁卡因 利多卡因等 31 第三节常用局部麻醉方法 表面麻醉 32 第三节常用局部麻醉方法 局部浸润麻醉概念 将局麻药注射于手术区的组织内 分层阻滞组织中的神经末梢而产生麻醉作用 称为局部浸润麻醉 localinfiltrationanesthesia 临床应用 体表短小手术 有创性检查和治疗 常用药物为普鲁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因等 33 第三节常用局部麻醉方法 局部浸润麻醉 34 第三节常用局部麻醉方法 区域阻滞麻醉概念 围绕手术区四周和底部注射局麻药 阻滞进入手术区的神经纤维的传导 使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉 fieldblock 临床应用 短小手术 如包块切除 疝修补等 用药种类与浸润麻醉基本相同 35 第三节常用局部麻醉方法 区域阻滞麻醉 36 第三节常用局部麻醉方法 神经阻滞麻醉概念 将局麻药注射到神经干 神经丛 或神经节旁 暂时地阻断该神经的传导功能 使受该神经支配的区域产生麻醉作用 称为神经阻滞 nerveblockde 神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉 conductionanesthesia 37 第三节常用局部麻醉方法 神经阻滞麻醉适应证和禁忌证 38 第三节常用局部麻醉方法 神经阻滞麻醉注意事项 盲探性操作 寻找异感 需病人配合成功有赖于穿刺入路的正确定位同样的神经阻滞可有几种不同的入路方法 宜选用简便 安全 易于成功的方法操作时 动作要准确 轻巧警惕局麻药毒性反应 39 第三节常用局部麻醉方法 颈神经丛阻滞 cervicalplexusblock 解剖 C1 4 颈神经丛浅支 皮支 枕小神经 C2 耳大神经 C2 3 颈横神经 C2 3 锁骨上神经 C3 4 颈神经丛深支 C2 4后根 40 第三节常用局部麻醉方法 颈神经丛阻滞颈神经丛皮支的体表分布 41 第三节常用局部麻醉方法 颈神经丛阻滞阻滞方法浅支 胸锁乳突肌后缘中点 体表标志 深支 锁骨中点与乳突连线的中点 胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处附近 体表标志 C4横突 骨性标志 常用药物布比卡因 罗哌卡因 利多卡因 42 第三节常用局部麻醉方法 颈神经丛阻滞阻滞方法 43 第三节常用局部麻醉方法 颈神经丛阻滞并发症 高位硬膜外阻滞 全脊麻局麻药中毒膈神经阻滞喉返神经阻滞Horner s综合征 眼睑 瞳孔 眼结膜 鼻粘膜 皮肤 汗 椎动脉损伤血肿 44 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞 brachialplexusblock 解剖 C5 T1 45 46 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞臂神经丛的体表分布 47 48 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞阻滞方法肌间沟阻滞法 interscaleneapproach 前斜角肌 中斜角肌之间的间隙 体表标志 C6横突 骨性标志 锁骨上阻滞法 supraclavicularapproach 锁骨中点上方1 1 5cm处 体表标志 腋路阻滞法 axillaryapproach 腋动脉搏动最高点 体表标志 49 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞方法的不同径路 50 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞肌间沟阻滞法 51 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞锁骨上阻滞法 52 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞腋路阻滞法 53 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞腋路阻滞法 54 臂神经丛不同径路阻滞法有缺点比较 55 第三节常用局部麻醉方法 臂神经丛阻滞常见并发症 气胸 锁骨上法多见出血 血肿 误伤血管局麻药毒性反应 用量过大 误入血管膈神经麻痹 肌间沟法 锁骨上法多见喉返神经麻痹 肌间沟法 锁骨上法多见高位硬膜外阻滞 全脊麻 肌间沟法多见霍纳氏综合征 肌间沟法多见 56 第四节神经刺激器的应用 工作原理通过将小电流脉冲经外周神经阻滞针传导 当带有电流的针尖接近神经干 混合神经 时 由于电流的刺激作用可引发该神经所支配的肌群产生有节律的收缩运动 并以此作为定位标志实施神经阻滞 57 第四节神经刺激器的应用 注意事项了解外周神经刺激器 peripheralnervestimulator 的性能 电流脉冲范围0 1 5mA 频率1 2Hz 脉冲维持时间50 200 s病人的镇静 咪达唑仑 芬太尼连接 正极与病人相连 穿刺点