脑血管疾病课件.ppt

脑血管病Section 主治彭清 一 脑血管疾病临床分类 短暂性脑缺血发作 TransientIschemicAttack TIA 脑卒中 stroke 1 脑梗死 Cerebralinfarction 脑血栓形成 Cerebralthrombosis 脑栓塞 Cerebralembolism 腔隙性脑梗死2 脑出血 Cerebralhemorrhage 3 蛛网膜下腔出血 Subarachnoidhemorrhage SAH 高血压脑病 血管性痴呆 颅内静脉和静脉窦血栓形成 其他 炎症 寄生虫 发育畸形 代谢病 血液病等引起的脑血管病 本课主要谈其中的三种 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成和脑出血 二 短暂性脑缺血发作 TIA 1 概述 短暂性脑缺血发作 TIA 是指因脑血管病变引起的短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍 它是由动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏疾患 血液成分异常和血流动力学变化等多因素造成的临床综合征 TIA后卒中 心梗 其他血管事件发生率很高 应高度重视 2 临床表现及诊断要点 临床表现及诊断要点 一 临床特点1 中老年人 多伴有高血压 糖尿病 高血脂等脑血管病危险因素 2 临床特征 起病突然 迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍 持续时间短暂 一般10分钟 20分钟 多在1小时内 最长不超过24小时 恢复完全 不遗留神经功能缺损症状和体征 多有反复发作 每次发作症状可相似或不同 症状取决于受累血管的分布 2 临床表现及诊断要点 3 TIA的症状 1 颈内动脉系统的TIA单眼视觉症状 一过性黑矇 雾视 视野中有黑点 或有时眼前有阴影摇晃光线减少 大脑半球症状 一侧面部或肢体麻木力弱 优势半球可有失语 2 椎 基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕 构音障碍 共济失调 跌倒发作 复视 交叉性感觉或运动障碍 偏盲等 2 临床表现及诊断要点 二 辅助检查1 头颅CT或MRI 无责任病灶2 颅内外大血管检查 经颅多普勒 颈动脉超声 影像学血管成像 CTA MRA或DSA 3 超声心动图 发现卵圆孔未闭 房间隔瘤 房间隔缺损 心房附壁血栓 二尖瓣赘生物等心源性栓子来源4 其他 如血常规 凝血功能 免疫指标等化验 3 治疗方法和使用的国家基本药物 一 控制危险因素 二 药物治疗 1 抗血小板药物 2 抗凝药物 3 降纤药物 一 控制危险因素 一 控制危险因素1 积极治疗高血压 糖尿病 高血脂等 2 避免低灌注 补充血容量 防止低血压 3 治疗心脏疾病如冠心病 心律失常和瓣膜病等 4 建立健康生活习惯 合理运动 适度降低体重等 二 药物治疗 1 抗血小板药物 1 阿司匹林 环氧化酶抑制剂 50mg 150mg d阿司匹林禁忌症 有阿司匹林过敏史者 尤其是出现哮喘 神经血管性水肿或休克者 活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血 血友病或血小板减少症 哮喘患者 鼻息肉综合征患者 严重肝 肾功能不全者 孕妇和哺乳期妇女 痛风患者慎用 二 药物治疗 2 氯吡格雷 抑制二磷酸腺苷 ADP 诱导的血小板聚集 常用剂量为75mg d 3 噻氯匹定 作用机制同氯吡格雷 可出现粒细胞减少等严重并发症 现在很少应用 4 双嘧达莫 环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂 欧洲急性脑卒中治疗指南已将阿司匹林和双嘧达莫缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物 二 药物治疗 双嘧达莫适应证 目前主要利用其抗血小板作用 与阿司匹林合用于TIA和脑梗死患者的二级预防 双嘧达莫禁忌症 对其过敏者 双嘧达莫不良反应 不良反应与剂量有关 如每日口服超过400mg 约25 出现不良反应 以眩晕 头痛较多见 腹部不适 皮疹等较少 腹泻 呕吐 面红 瘙痒 心绞痛等罕见 偶有肝功能异常 不良反应持续或不能耐受者少见 停药后可消除 较大剂量可能由于冠状动脉 窃血 诱发心绞痛发作 双嘧达莫注意事项 低血压患者 有出血倾向者 冠心病患者 哺乳期妇女慎用 对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗 推荐剂量为50mg 150mg d 也可使用小剂量阿司匹林 25mg 加潘生丁缓释剂 200mg 的复合制剂 2次 d 有条件者 高危人群 危险因素越多获益越多 或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷 75mg d 如果使用噻氯匹定 在治疗过程中应注意监测血常规 二 药物治疗 2 抗凝药物 1 抗凝治疗不作为常规治疗 2 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者 推荐使用抗凝治疗 感染性心内膜炎除外 3 TIA患者经抗血小板治疗 症状仍频繁发作 椎 基底动脉系统TIA 高凝状态如抗心磷脂抗体综合征 可考虑选用抗凝治疗 二 药物治疗 3 降纤药物对存在血液成分的改变 如纤维蛋白原含量明显增高 或频繁发作其他治疗无效的患者可考虑用降纤酶 非基本药物 三 脑血栓形成 1 概述 2 临床表现及诊断要点 3 治疗方法和使用的国家基本药物 1 概述 脑梗死又称缺血性脑卒中 是指各种原因所致脑部血管阻塞 血液供应障碍 导致该区域脑组织缺血 缺氧性坏死 出现相应神经功能缺损 依据脑梗死的发病机制和临床表现 通常将脑梗死分为脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型 脑血栓形成是在各种原因引起的血管壁病变基础上 脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄 闭塞或血栓形成 引起脑局部血流减少或供血中断 使脑组织缺血 缺氧 坏死 出现局灶性神经系统症状和体征 2 临床表现及诊断要点 中老年患者 有脑卒中的危险因素 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 动脉粥样硬化等 静息状态下或睡眠中急性起病 病前可有反复的TIA发作 数日内出现局灶性神经功能缺损的症状和体征 并能与某一动脉供血区功能缺损相一致 部分患者症状可进行性加重或波动 CT或MRI检查发现梗死灶 部位 范围 血管分布 有无出血 陈旧和新鲜梗死灶 血管超声或血管影像有助于判断颅内外血管狭窄或闭塞 3 治疗方法和使用的国家基本药物 一 一般治疗 二 溶栓治疗 三 抗凝治疗 四 降纤治疗 五 抗血小板治疗 六 扩容治疗 七 血压管理 八 二级预防 3 治疗方法和使用的国家基本药物 一 一般治疗维持生命体征和处理并发症 减轻脑水肿 降低颅高压 大 中梗死 二 溶栓治疗梗死组织周边存在缺血半暗带 及时恢复血流可挽救仅有功能改变的半暗带组织 避免坏死 发病4 5小时内 组织纤溶酶原激活物 rtPA 0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 其余剂量60分钟内静滴完 发病4 5小时 6小时 尿激酶 UK 100万 150万IU 溶于生理盐水100ml 200ml 持续静滴30分钟 注意把握适应证 尽早将时间窗内患者转往有经验和有条件的医院治疗 3 治疗方法和使用的国家基本药物 三 抗凝治疗抗凝治疗的目的是防止血栓延长 防止卒中早期复发 防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 预防深静脉血栓形成 肺栓塞 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年 但一直存在争议 没有证据提示可以改善预后和降低复发率 若无出血倾向 血压 180 100mmHg 严重肝肾疾病等禁忌证时 下列情况可考虑抗凝 心源性栓塞 缺血性卒中伴蛋白 缺乏或活性蛋白 抵抗等易栓症 症状性颅外动脉夹层 静脉窦血栓形成 颅内外动脉狭窄 卧床的脑梗死患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞 3 治疗方法和使用的国家基本药物 可使用的药物 肝素 低分子肝素 华法林1 肝素 1 肝素是高度硫酸化的葡糖胺聚糖 在体内外均能延长凝血时间 口服不吸收 可皮下或静脉注射 直接静注即刻发挥最大抗凝效应 以后作用逐渐下降 3小时 4小时后血凝恢复正常 静滴一次给予负荷量可立即发挥抗凝效应 否则起效时间取决于滴注速度 皮下注射起效一般在20分钟 60分钟内 2 不良反应 最常见出血 可能发生在任何部位 如有严重的出血现象 可静注硫酸鱼精蛋白中和 1 g硫酸鱼精蛋白可中和100单位肝素 如果肝素注射后已超过30分钟 鱼精蛋白用量需减半 寒战 发热 荨麻疹等过敏反应 注射局部刺激 红斑 轻微疼痛 血肿等 肌内注射后以上症状严重 因此不宜肌内注射 血小板减少 血小板减少性紫癜等 3 治疗方法和使用的国家基本药物 3 注意事项 下列患者慎用 有过敏性疾病及哮喘病史者 要进行易致出血的操作 如手术 者 月经量过多者 有出血倾向者 如肝肾功能不全 严重高血压 脑出血 溃疡病 孕妇及产后等 60岁以上老年人 若血浆抗凝血酶 降低 则肝素疗效差 需输血浆或抗凝血酶 静脉给药最好用微量输液泵泵入 按100U kg泵入 监测APTT调整泵入速度 APTT保持在治疗前1 5倍 2 5倍 3 治疗方法和使用的国家基本药物 2 低分子肝素药理作用与普通肝素基本相似 使用后较少发生出血并发症 一般皮下注射 每12小时一次 3 华法林 1 为间接作用的香豆素类口服抗凝药 2 禁忌证 近期手术及手术后3天内 凝血障碍疾病 血友病 血小板减少性紫癜 白血病等 活动性消化性溃疡 脑出血及动脉瘤 严重肝肾疾病 维生素 或维生素K缺乏 严重过敏 孕妇 未控制的恶性高血压 月经过多 慢性酒精中毒 精神病 老年人应慎用 3 用药时应监测PT 国际标准化比值 INR 定期检查血常规 尿便潜血及肝肾功能 严密观察黏膜出血 皮下出血等 药物相互作用及受影响因素较多 多种药物可增强或减弱其抗凝作用 如肝酶诱导剂 注意监测INR 3 治疗方法和使用的国家基本药物 四 降纤治疗1 适合于合并高纤维蛋白原血症患者2 药物 巴曲酶 降纤酶 非基本药物 3 用法 首次剂量为10BU 之后隔日5BU 静脉注射 共用3次4 注意事项 每次用药之前注意检测纤维蛋白原水平 降至1 3g L以下时可能增加出血倾向 治疗方法和使用的国家基本药物 五 抗血小板治疗未行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌证应在48小时内尽早服用阿司匹林 急性期推荐剂量为一日一次150mg 300mg 2周 4周后改为预防剂量 50mg 150mg d 一般在溶栓后24小时内不应用阿司匹林 以免增加出血风险 六 扩容治疗对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗 如低分子右旋糖酐 非基本药物 但应注意可能加重脑水肿 心力衰竭等并发症 治疗方法和使用的国家基本药物 七 血压管理脑梗死发病早期血压均有不同程度的升高 如血压在180 220 110 120mmHg之间 可不必急于降压治疗 但应严密观察血压变化 如果 220 120mmHg 则应给予缓慢降血压治疗 首选静脉用药 最好用微量输液泵 严密观察血压变化 防止血压降得过低 硝普钠 尼卡地平 拉贝洛尔等 溶栓治疗前血压控制在185 110mmHg 溶栓后血压控制在180 105mmHg以下 脑梗死恢复期按高血压病的常规治疗要求 口服病前所用的降血压药或重新调整降压药 使血压缓慢平稳下降 控制在正常范围内或可耐受水平 治疗方法和使用的国家基本药物 八 二级预防1 积极处理血管病危险因素 应用抗血小板药物 他汀类药物等 高血压 原则是既要有效和持久降低血压 又不影响重要器官的血流量 ACEI ARB CCB 利尿剂 高血脂 他汀类降脂药不仅能有效降低胆固醇 还能稳定斑块 从而减少卒中复发 对于动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA 建议给予他汀治疗强化降脂 以减少心脑血管事件风险 高同型半胱氨酸血症 叶酸 维生素B6和B12 治疗方法和使用的国家基本药物 2 二级预防 抗血小板治疗 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议长期给予抗血小板药物预防缺血性卒中 TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg 日 阿司匹林 50mg 325mg 日 缓释双嘧达莫 200mg 与阿司匹林 25mg 复方制剂 2次 日 都可作为首选的抗血小板药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 75mg 日 不推荐常规应用双重抗血小板药物 但对于有急性冠状动脉疾病 例如不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷 阿司匹林 四 脑出血 概述 临床表现及诊断要点 治疗方法 一 一般支持治疗 二 血压调控 三 控制脑水肿 降低颅内压 四 止血药物 五 防治并发症 六 必要时手术治疗 七 康复治疗 概述 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 最常见的原因是高血压性脑出血 其他原因有动静脉畸形 淀粉样变性 抗凝溶栓所致 出血性疾病 瘤卒中等 高血压性脑出血好发部位有 壳核 外囊 丘脑 内囊 脑桥 小脑 临床表现及诊断要点 临床表现及诊断要点 一 中老年患者 特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病 二 迅速出现头痛呕吐或意识障碍 并伴有局灶性神经功能缺损症状和体征者 三 头颅CT见高密度病灶 3 治疗方法和使用的国家基本药物 治疗原则 安静卧床 脱水降颅压 调整血压 防治继续出血 加强护理防治并发症 降低死亡率 致残率和减少复发 一 一般支持治疗安静卧床 避免情绪激动 保持呼吸道通畅 维持生命体征稳定和水电解质平衡 过度烦躁者酌情用镇静剂 监测血糖 建议血糖控制在正常范围 治疗方法 二 血压调控1 脑出血患者不要急于降血压 因为脑出血后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 2 收缩压 200mmHg 或平均动脉压 150mmHg 持续静脉应用降压药 每间隔5分钟测量1次血压 收缩压 180mmHg 或平均动脉压 130mmHg 可能有颅内压增高 可考虑监测颅内压 间断或持续静脉应用降压药 同时保持脑灌注压 60mmHg 收缩压 180mmHg 或平均动脉压 130mmHg 没有颅内压增高证据 可考虑间断或持续静脉应用降压药轻度降低血压 目标血压为160 90mmHg 或平均动脉压110mmHg 每15分钟检查1次患者 收缩压150 220mmHg 急性将收缩压降至140mmHg可能是安全的 3 血压过低者要明确低血压原因 补充血容量为首选途径 若补液后仍然没有矫正低血压 则应予升压药物治疗 以保持脑灌注压 4 脑出血恢复期应积极治疗高血压病 5 选择用药应该根据患者实际情况和禁忌症 如拉贝洛尔不适用于哮喘的患者 一般可选用钙离子拮抗剂或ACEI类 治疗方法 三 控制脑水肿 降低颅内压 脑出血后脑水肿 颅内压增高是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素 脑出血3天 5天 脑水肿达到高峰 头和上身抬高20度 30度 避免压迫颈静脉 首先以高渗脱水药为主 如甘露醇 甘油果糖 甘油氯化钠等 注意尿量 血钾及心肾功能 20 甘露醇125ml 250ml 于30分钟 60分钟内快速静脉滴注 每4小时 6小时根据需要可以重复给药1次 时间不宜过长 一般5天 7天 可酌情选用速尿 白蛋白 建议尽量不用糖皮质激素 副作用大 降颅压效果不如高渗脱水药 治疗方法 四 止血药物1 止血药物如氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大 一般不用 2 如有凝血功能障碍 例如肝素治疗并发症的脑出血可用鱼精蛋白 非基本药物 中和 华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗 患者服用华法林 INR升高 或者没用华法林 PT延长时处理 维生素K10mg I V 注射时间10分钟以上 随后给新鲜冷冻血小板 FFP 10ml kg 输注时间90分钟以上 每单位FFP约为200ml FFP应该根据患者体重决定剂量 通常成人剂量时10ml kg FFP不与维生素K合用会引起作用降低 6小时 8小时即消耗 所以对脑出血的患者应该两者同时合用 按10ml kg剂量使用FFP不会引起血容量超负荷和充血性心衰危险的 3 血小板减少症患者可输入血小板 治疗方法 五 防治并发症1 感染 可根据经验或痰培养 尿培养及药物敏感实验结果选用抗生素 2 应激性溃疡 对重症或高龄患者应预防应用抑酸药 如雷尼替丁 西咪替丁 一日1次 2次 出血则应按上消化道出血的常规进行处理 3 抗利尿激素分泌异常综合征 应限制水摄入量在一日800ml 1000ml 补钠一日9g 12g 低钠血症宜缓慢纠正 否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症 4 脑性耗盐综合征 系因心钠素分泌过高所致低钠血症 治疗应输液补钠 5 癫痫发作 有癫痫发作者或脑电图有癫痫波者应该予抗癫痫药物治疗 地西泮10mg静脉缓慢推注或苯妥英钠15mg 20mg kg缓慢静注来控制发作或采用卡马西平等一线抗癫痫药处理 不建议预防性抗癫痫治疗 6 中枢性高热 大多采用物理降温 7 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞 应给予抗凝治疗 治疗方法 六 必要时手术治疗 治疗方法 七 康复治疗 早期将患肢置于功能位 如病情允许 危险期过后 应及早进行肢体功能 言语障碍及心理康复治疗 课后测试 1 下列属于短暂性脑缺血发作 TIA 临床特征的选项是 起病突然 迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍持续时间短暂恢复完全 不遗留神经功能缺损症状和体征多有反复发作 课后测试 2 下列关于用于TIA治疗的抗血小板药物表述正确的是 血友病或血小板减少症患者可以使用阿司匹林大多数TIA患者首选阿司匹林治疗 推荐剂量为75mg d欧洲急性脑卒中治疗指南已将阿司匹林和双嘧达莫缓释剂的复合制剂作为TIA首先推荐应用的药物噻氯匹定现在在TIA治疗中得到较多应用 课后测试 3 TIA患者可考虑选用抗凝治疗的情况包括伴发感染性心内膜炎经抗血小板治疗 症状仍频繁发作椎 基底动脉系统TIA高凝状态如抗心磷脂抗体综合征 课后测试 4 下列关于脑梗死的表述正确的是脑梗死是指各种原因所致脑部血管阻塞 血液供应障碍 导致该区域脑组织缺血 缺氧性坏死 出现相应神经功能缺损脑梗死又称缺血性脑卒中依据脑梗死的发病机制和临床表现 通常将脑梗死分为脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是脑梗死最常见的类型 课后测试 5 脑血栓形成患者若无出血倾向 血压 180 100mmHg 严重肝肾疾病等禁忌证时 下列哪些情况可以考虑抗凝治疗心源性栓塞 静脉窦血栓形成缺血性卒中伴蛋白 缺乏或活性蛋白 抵抗等易栓症症状性颅外动脉夹层 颅内外动脉狭窄卧床的脑梗死患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞 课后测试 6 下列治疗脑血栓形成的药物用法用量正确的是发病4 5小时 6小时 可组织纤溶酶原激活物 rtPA 0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 其余剂量60分钟内静滴完未行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌证应在48小时内尽早服用阿司匹林 急性期推荐剂量为一日一次150mg 300mg 2周 4周后改为预防剂量 50mg 150mg d 低分子肝素药理作用与普通肝素基本相似 一般皮下注射 每12小时一次肝素可以通过口服发挥抗凝效应 课后测试 7 积极处理血管病危险因素 预防脑血栓形成 可选用的药物正确的有积极处理血管病危险因素 预防脑血栓形成 可选用的药物正确的有高血脂 他汀类降脂药高血压 叶酸 维生素B6和B12高同型半胱氨酸血症 ACEI ARB CCB 利尿剂 课后测试 8 以下属于脑出血临床诊断要点的选项是中老年患者 特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病静息状态下或睡眠中急性起病迅速出现头痛呕吐或意识障碍 并伴有局灶性神经功能缺损症状和体征者头颅CT见高密度病灶 课后测试 9 关于治疗脑出血的止血药物表述错误的是按10ml kg剂量使用FFP可能引起血容量超负荷和充血性心衰危险一般不使用氨甲苯酸华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗血小板减少症患者可输入血小板 10 关于防治脑出血并发症使用药物正确的是应激性溃疡 对重症或高龄患者应预防应用抑酸药 如雷尼替丁 西咪替丁 一日1次 2次抗利尿激素分泌异常综合征 应限制水摄入量在一日800ml 1000ml 补钠一日9g 12g脑性耗盐综合征 系因心钠素分泌过高所致低钠血症 治疗应输液补钠癫痫发作 地西泮10mg静脉缓慢推注或苯妥英钠15mg 20mg kg缓慢静注来控制发作 答案 问题11 下列属于短暂性脑缺血发作 TIA 临床特征的选项是 您的回答 未答题 正确答案 起病突然 迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍 持续时间短暂 恢复完全 不遗留神经功能缺损症状和体征 多有反复发作问题22 下列关于用于TIA治疗的抗血小板药物表述正确的是 您的回答 未答题 正确答案 欧洲急性脑卒中治疗指南已将阿司匹林和双嘧达莫缓释剂的复合制剂作为TIA首先推荐应用的药物问题3 答案 3 TIA患者可考虑选用抗凝治疗的情况包括您的回答 未答题 正确答案 经抗血小板治疗 症状仍频繁发作 椎 基底动脉系统TIA 高凝状态如抗心磷脂抗体综合征