血液净化血管通路的建立、相关问题和面临的挑战.ppt

血液净化血管通路的建立 相关问题和面临的挑战 楚雄州人民医院肾内科陈西北 云南省肾脏学术年会 楚雄2010 8 内容 一 血管通路建立的发展历史二 血管通路建立的分类1 中心静脉导管插管技术2 临时性血管通路的主要适应症3 影响中心静脉导管正常使用的因素或并发症及对策三 永久性血管通路1 永久性袖套导管和皮下装置血池系统 Port 2 移植血管瘘3 异种血管移植4 人造血管瘘 PTFE 5 自体动静脉内瘘 AVF 四 制作永久性血管通路的患者准备五 血液透析通路的选择和制作六 血管通路失功的检测 监测和诊断试验 血管通路建立的发展历史 1949年Duffy等 股静脉插管1951年Shalolon等 动静脉直接穿刺法1960年Quinton Scriboner 动静脉外瘘1962年Brescia及Cimino 动静脉内屡 标准内瘘 1963年Wilson等 锁骨下静脉 插管1965年English等 颈内 插管1973年 移植血管瘘 聚四氟乙烯 1988年Schwab 皮下遂道带洗纶套 Cuff 的留置导管 血管通路建立的分类 移植血管内瘘 自体血管 尸体血管 牛颈动脉 人工血管 自体动静内内瘘 临时性血管通路 半永久性血管通路 1988年 带Cuff的双腔导管 硅胶或聚氨基甲酸酯等 永久性血管通路 动静脉直接穿刺动静脉外瘘临时性中心 插管 CVT 颈内外V股V锁骨下V 血管通路建立的分类 临时性中心静脉导管 材质 聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯类型 单腔 双腔 三腔按外部结构分 双腔临时性导管 带洗纶隧道套管 中心静脉最佳部位 CPG A 首选右颈内V 其他可选右侧颈外V 左侧颈内V 左侧颈外V 股V 经腰穿刺达下腔V 只有颈内V和颈外V不能使用时才使用锁骨下V 最好不在内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心V 临时性中心静脉导管留置方法 穿刺法 采用seldinger技术 NKF K DOQI临床实践指南 CPG 2006 半永久性血管通路 11余种 导管留置方法 穿刺方法 采用Seldinger技术 再用带撕脱套的扩张管切开法 用于穿刺失败或颈外V比较显露的患者 AshSR contribNephrol Basel karger 2004 142 p128 152 MoranJE SeminDialysis 2007 14 452 457 中心静脉导管置管技术 颈内V 见图颈外V 9 50天 患者去枕平卧头略转向对侧20 50 可见整个颈外静脉走动 取充盈的颈外V中1 3处为穿刺点 锁骨下V 见图股V 见图 股A由内侧0 5 1cm 股股沟韧带下方2 3cm 针尖指向肚脐 步骤同颈内V穿刺 Blitt C D et al JournaloftheAmenicanmedicalAssociation 1974 229 817 超声引导下穿刺 颈内V 腹V 超声探头测颈内V并定位 标记 患者头轻微转离插管部位 头略向下倾斜或头低脚高位增加颈内V充盈 移动探头 使颈内V显示在显示器的水平中点上 保持探头不动 在探头下方有标记的中点处和皮肤约成60 直接进针 针斜面向探头 有助于把导引钢丝放入颈内 该方法引导穿刺无颈 及腹A损伤 而仅靠解剖标志位置定位颈A穿刺损伤7 7 股A6 25 超声引导成功率100 而解剖标志成功率94 RandolphAG etal Crifcaramed 1996 24 2053 2058 半永久性血管通路导管留置方法及注意要点穿刺法 seldinger技术 或切开法 皮下隧道8 10cm以上 涤纶套距离出口至少2cm 隧道内导管必须保持良好的弧度 以免导管打折 叶朝阳 血液透析血管通路的理论与实践 2001 76 96 临时性血管通路的主要适应症急性肾衰 慢性肾衰内瘘成熟前 急性心力衰竭 高血钾 中毒 慢性肾衰AVF因各种原因无法使用而需重建或修补者 腹膜透析 患者需要进行暂时血液透析者等 半永久性血管通路的主要适应症需血透但无法建立AVF者 心功能较差不能而授AVF分流的血透者 已建立AVF但估计成熟时间较长者 血透等待肾移植者 不能而授穿制疼痛者等 3种经皮深静脉穿刺方法优缺点比较 叶朝阳 血液透析血管通路的理论与实践 2001 24 49 中心静脉导管插入过程中的急性并发症 一般并发症 血肿形成 渗血 误穿 伤 动脉 0 12 此三者较为常见 其他为穿刺失常 心律失常 气胸 1 3 血胸 0 6 损伤纵膈 心包填塞 空气栓塞 大出血 神经损伤均 1 影响中心 导管正常使用的因素 或并发症 及对策 临时导管的药里症发生率最高 6 3次 1000导管日 2 3次 患者 年 半永久性导管的菌血症发生率0 7 6 5次 1000导管日 出口感染 局部红肿 僵硬 渗出 一般无全身症状 血培养阴性 多数情况下根据出口部位分泌物培养结果选择抗菌素口服 即可控制感染 多不需拔管 隧道内感染 有时可无明显临床症状 但仍需静脉使用抗菌素 有时效果差 需拔管方可治愈 导管内感染 可无症状或出现菌自症或败血症 败血症的典型表现 透析过程中出现寒冷 发热 血白细胞明显升高 血培养阳性 有的患者仅有透析中发热 体温可高达40 也可在透析间期持续发热 严重者可能导致败血症低血压 休克甚至死亡 一 导管腔感染 CRBSI 10 左右 广义导管相关性感染 CRBSI 局部 出口及隧道 感染 导管相关性血流感染 脓毒血症性血栓性静脉炎 心内膜及转移性感染 如肺脓肿 脑脓肿 骨髓炎和眼内炎等 导管定植 导管血液标本培养出微生物导管相关性血流感染 导管段血标本及外周血标本培养出相同微生物 伴有感染的临床症状并无明显的其他感染源 出口感染 狭义导管相关性感染 1 分类 2 诊断 一旦考虑到导管相关感染 应立即从外周采集2套血标本 因为从导管抽取的血标本如阳性很难鉴别是接头处污染 导管内定植还是 CRBSI 而导管血标本如果为阳性说明不可能是CRBSI 因此 临床实际工作中分别从外周 和中心 导管抽取5 10ml血液进行培养 如为同一种细菌 导管内血的细菌数是外周血的5 10倍 可以诊断导管相关感染 O GradyNp etal MMWRRecommRep 2002 51 1 29 PearsonML InfectcontrolHospDPidemiol 1996 17 438 473 MossAH etal AmJKidneyDis 1990 16 211 215 BryantJR etal AmJclinpathol 1987 88 113 116 DesJardinJA etal AnnInternmed 1999 131 64 647 3 CRBSI的常见致病菌 主要是G 尤其是金葡萄和表皮葡萄球菌 院内感染常见为耐药菌 包括耐甲氧西林 甲氧氨青霉素 的金葡萄 MRSA 和耐万古霉子的肠球菌 MRSA感染占导管相关菌血症的7 1 62 8 致MRSA的主要原因是先前的抗菌素的应用 万古霉子和第三氏头孢菌等 4 CRBSI的治疗 选用抗葡萄球菌及气支球菌的抗炎子治疗2 3周 包括局部用药及全身用药 并使用抗生素锁 尤其是丰永久性导管一般要尽力挽救 5 抗生素选择应具备 按经验或培养对细菌敏感的抗生素 与抗凝药物 如肝素 能混合使用 并保持各自药性不变 常用符合者有4种 万古霉子20mg kg 如培养为MRSA 则每次透析后追加500mg 透析前药浓度 10mg ml 有耳毒性 不能长期应用 庆大霉素15mg ml 肝素5000u ml 头孢他啶15mg ml 肝素5000u ml 头孢咄啉 培养敏感 15mg ml 肝素5000u ml 并且20mg kg或2g每次透析后使用 如培养为妥布霉素敏感则2mg kg 维生素量1mg kg BarbosaD etal AmJkidneyDis 2004 44 337 343 NKF K DOQI NationalKidneyFoundation M 2006 王笑云 慢性血管通路并发症的防治 J 中国血液净化 2007 6 352 355 6 非复杂性RBSI菌血症的处理流程 导管相关菌血症 导管类型 临时 CTC 抗菌治疗 导管拔除 败血症 隧道感染或不稳定 抗菌素治疗 更换导管 是 否 7 导管感染的拔管指征 出口感染 抗菌治疗1 2周 感染持续存在 隧道感染 抗菌治疗1 2周 必要时感染区切开引流 导管相关菌血症 抗菌治疗2 3周 若疗效差 应考虑化脓性血栓性静脉炎或转移性感染 硅腹管感染 抗菌治疗3 4周 临床症状快速好转者可不拔管 12 24h内发热及血白细胞控制 MermelLA etal ClinInfetcDis 2001 32 249 127 王笑云 要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治 J 中国血液净化2007 6 349 351 8 导管感染和预防措施 置管前严格消毒采用带涤纶套的硅胶管采用涂有抗生素的导管每次更换敷料时导管出口处涂抗菌素软膏用干纱布作敷料限制非硅胶管的留置时间 2周 导管使用时严格遵循无菌操作鼻部携带金葡萄的清除透析结束后使用抗菌封管 JatterY etal AmJkidneyDis 2008 51 233 241 9 导管失功 定义 国外 血流 400ml min 国内 血流 250 300ml min 早期失功 插管后立刻发生的血流不达标 即所置导管从未有效过 原因 导管位置不适合如管尖方向错误 位置错误或导管误入奇静脉 置管术中的技术问题如导管发生扭结 如早期导管失功发生于更换导管手术时 导管可能误入原生存在的纤维蛋白鞘 带涤纶套的导管在静脉内上下移动 导管移动或回缩导致位置错误也可引起早期失功 对策 国内学者建议X光透视应强制性应用于所有慢性透析患者的血管导管术中 为防止导管回缩 导管尖端应在X光透视下插至心房内 NKF K DOQI AmJKidneyDis 2001 37 SUppl1 S145 导管失功 2 晚期失功 常见原因是部份或完全性血栓形成 原因 高凝状态 抗凝剂量不足 管路受压 扭曲等 类型 导管腔内血栓形成 部份或完全堵塞导管 导管周围形成纤维鞘 导管尖端血栓形成 后两种主要见于较长时间能留置导管 主要表现透析时引血困难 对策 去除原因并推荐使用NKF K DOQI指南中的尿激酶溶栓方案进行溶栓 可使90 95 的血栓得以溶解 即 尽量吸出导管内肝素 用3ml或更小的注射器缓慢注入尿激酶溶液1ml 药物浓度为5000u ml 必要时将尿激酶溶液缓慢注入导管并将其充满 每隔10min注入生理盐水0 3ml共2次 使尿激酶到达导管远端以达到溶栓的目的 重复抽吸导管以吸出导管内血栓物质 必要时重复上述步骤2 3次 国外用组织纤维蛋白溶解酶激活剂 效果可靠 成功率83 98 但价格昂贵 溶栓失败应对导管进行造影检查 根据检查选择进一步治疗措施 最常见原因是纤维蛋白鞘形成 原位换管或异位换管是有效的治疗方式 但原位换管前应确定是否存在纤维蛋白鞘 若有须先行纤维蛋白鞘剥脱术 确保血流 300ml min NKF K DOQI NationalkidneyFoundation M 2001 预后 导管失功而致经拔除导管的比例为17 33 取栓术 Fogarty导管取栓术和手术切开取栓术10 中心 狭窄 文献报道颈内V和锁骨下V插管可引起上腔V栓塞及上腔V综合症 锁骨下V留置2 3周内血管狭窄或阻塞机会是40 50 颈内V留置狭窄率在10 左右 留置时间越长 狭窄配合越高 导管相关性感染比狭窄增加3倍 对策 拔管 中心V放支架等 TahamivB etal JurnalofVascularAccess 2007 8 17 20 NKF K DOQI NationalkidneyFoundation M 2006 SchillingerF NephrolDialTransplant 1991 6 722 724 一 永久性袖套导管和皮下装置血池系统 port 1 置管部位同临时导管 锁骨下V只在无其他部位时采用 CPG A 导管尖的位置最好有影像学定位 2 失功主要原因 感染 血栓形成 中心V狭窄等 因此往往作为最后的手段使用 3 抗菌素封管 抗菌素加枸橼酸封管或其他抗菌物质封管可降低导管的感染率 延长导管使用寿命 4 特殊的 导管帽 有一层特殊的封口膜 可保持使用一周 5 新型 Z 型导管可减小导管贴壁造成血流不畅 6 导管外抗凝物质外涂层或抗菌药物外涂层的导管 可大大减少凝血 增加透析充分性 纤维蛋白鞘 感染 永久性血管通路 7 每次透析时检查导管出口或皮下埋置盒穿刺点皮肤有无感染 有经验的医务人员检查确认无感染再连接导管 每次透析需要更换敷料 使用透气纱布或透明胶带 使用无菌操作技术包括工作人员和患者带口罩 导管的每次接卸和包扎护士带手套 CPG A 感染 非复杂性导管感染 抗菌至少2 3周 体温正常或临床急性症状控制后抗菌素封管不少于4周 复杂性导管感染 如伴有心内膜炎 骨髓炎或带有皮下装置血池系统等 抗菌时间延长 甚至2月 导管外的纤维蛋白鞘 经皮血管腔内纤维蛋白鞘剥脱术 即刻成功率89 95 6 30天通畅率52 78 手术后中位通畅时间32天 目前报道经导管腔内纤维蛋白鞘剥脱术 即刻成功率和30天通畅率100 手术后中位通畅时间108 5天 GrayRJ etal JvascintervRadiol 2000 11 1121 1129 ReddyA etal Nephrol Dial Transplant June 2007 22 1762 1765 二 移植血管瘘 建立时间 NKF K DOQI意见 其成熟约需3周使伤口愈合以及移植物和周围组织产生粘连 因此移植物的置入时间应在透析开始前3 6周 一 分类1 自身血管移植 常选用直而侧直少的大隐静脉 一端与A 桡A 尺A 肱A 相连 另一端与肘部的深V相连 在前臂皮下进一条直线或U型通道 缺点 血管壁薄易塌陷 穿刺部位内膜增生硬化而致弥漫性狭窄发生率高 长期使用通畅率低 移植手术复杂 破坏了大隐静脉的连续性 多用做短距离移植血管搭桥 2 同种异体血管移植 常选尸体的肱A 股A及胎儿脐V 尸体心跳 呼吸停止30min内立即取出血管 放入95 乙醇浸泡24h 再移入75 乙醇中浸泡 放置4 冰箱内备用 可保存3个月 经乙醇处理后除去抗原性 避免排斥反应 手术方法同自体血管移植 缺点 长度和管径受一定限制 长期通畅率及穿刺时间均不如人造血管 永久性血管通路 3 异种血管移植 小牛颈A 易发生血栓很少用 此三种血管取材困难 血管大小 长度不易掌握 术后易形成血管狭窄 血栓 临床应用较少 4 人造血管 PTFE 聚四氟乙烯 优点 生物相容性好 长期通畅率高 血流量大 口径和长度可任选 能反复穿刺及使用时间长 缺点 价格昂贵 手术难度大 术后易发生肢体水肿 二 移植血管瘘术式 1 直桥式 J形 吻合 配对AV相距太远或远端V纤细采用该术式 端侧或端端吻合 2 袢式 U形 吻合 在前臂 上臂或大腿处移植血管通过U型皮下隧道 端侧或端端吻合 永久性血管通路 永久性血管通路 人造血管连接 A直径 3mm 血流量至少300ml min V直径 4mm 手术部位 首选上肢前臂掌侧 其次为上臂 大腿部位 吻合口内膜增生 静脉端吻合口明显狭窄和患者低血压是影响人工血管内瘘通畅率的主要因素 使用时间 术后2 3周 应选近A侧穿刺 距吻合口至少 3cm V穿刺时不用止血带 AV穿刺针之间距离5cm左右 注意调整穿刺针在血管内位置以获取大血流量 永久性血管通路 血管移植的并发症 移植血管的感染占5 20 上臂及下肢移植的血管最好术后2 3周使用 使其充分愈合 可降低感染率 术后应预防性使用抗生素 血管狭窄和血栓形成 吻合口狭窄可采用手术或球囊扩张 术后抗凝可减少血栓机会 血管瘤 较长见 可手术切除 其他 如肢体缺血 水肿和充血性心力衰竭等 三 自体动静脉内瘘 AVF 1 最佳选择 腕部桡A 头V 肘部肱A 头V 转位肱A 贵要V CPG A 2 AVF建立的时机 当患者1年内需要透析或CCr 25ml min Scr 353 6umol L时 就应当建立AVF 一个新的AVF成熟时间最少1月 最好3 4个月开始使用 NKF K DOQI 2008 39 40 永久性血管通路 永久性血管通路 3 AVF手术方法 手术吻合法 掌面距离腕关节3 4cm横切 弧形或纵切口吻合方法各有利弊 术中应注意 第1次AV内瘘手术应尽量采用端 侧吻合法 保持桡A的连续性 吻合口不超过8mm 血管内膜外翻缝合 可减少吻合口血栓形成机会 采用端 端吻合时 Allen s实验以排除尺A供血不良情况 血管直径 3mm 采用连续方法 血管直径 3mm采用间断缝合 可避免吻合口狭窄 糖尿病患者慎用端 端吻合 以端侧吻合为宜 以防发生手部缺血 7 0无损伤的聚丙烯或尼龙线缝合为好 不宜采用可吸收肠线 永久性血管通路 就避免吻合后的AV血管成角 扭曲 术中动作轻柔 不宜过多刺激血管 过重牵拉 动作粗暴易致血管痉挛诱发血栓形成 导致手术失败 糖尿病 外周动脉硬化和继发甲旁亢血管钙化的患者 术前超声检查保证动脉直径 2mm 最大收缩期血流 PSV 50cm sec 血管阻力指数 RI 0 7 钛制吻合轮钉直接内瘘成形术 AV口径相差比较小的适合该术式 钛轮钉一般采用直径2 5 3mm吻合后瘘管成熟相对较快 可保持瘘口较大的血流 手术方法简单 术手充盈良好 急诊情况下 可在吻合后即刻穿刺透析 但须注意透析后发生 压迫止血力度要适中 永久性血管通路 PeterWGBrown tfmPublishingLtd 2007 47 57SilvaMB etal JvascSurg 1998 27 302 308SedfacekM etal AmJKidneyDis 2001 38 350 364 4 AVF并发症 血栓形成 反复定点式穿刺 穿刺后压迫用力过大 加压包扎不当 吻合口周围狭窄 高凝状态 低血压状态均可使内瘘血栓形成 推荐采用NKF K DOQI指南中的尿激酶溶栓方案 可使90 95 的血栓得以溶解 侵入性的血管内溶栓术目前已被广泛应用 即X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂 也可Fogarty导管取栓术和手术切开取栓术 血管狭窄 与手术操作不当或局部纤维增生有关 狭窄长见于流出到中心 如静脉分支处 压力点和静脉瓣 一旦证实存在狭窄时 如果内瘘内径狭窄 50 并有下列临床和生理异常 应当进行PTA 血管通路已发生过血栓 透析时 静脉压力明显升高 体格检查异常 内瘘震颤或血管杂音减弱 无法解释的透析效果低 血管通路血流量下降 术后应常规监测治疗效果 术后残余狭窄不超过30 且无生理指针的狭窄 6个月时50 的通路可以继续使用 永久性血管通路 4 AVF并发症 感染 采用广谱的万古霉素联合一种氨基糖甙类 头孢类或青霉素 治疗必须6周 移植AV内瘘感染则选用广谱抗生素 同时覆盖G 和G 抗生素要按药敏结果及时调整 血管瘤和移植物变性 瘘口即穿刺部位易形成动脉瘘 静脉瘘样扩张或假性动脉瘤 血管瘤较小使用弹力绷带保护 并禁止在该部位穿刺 血管瘤进行性增大 可损坏皮肤 明显减少穿刺范围 引起瘤体或移植物破裂出血 甚至危及生命 此时应采取以下积极治疗 禁止在任何类型的血管瘤穿刺 切除血管瘤重新吻合重建内瘘 也可PTFE血管旁路搭桥 血管成形术一般作第二选择 永久性血管通路 4 AVF并发症 窃血综合征 经度 肢体发凉 予以一般对症治疗即可 并加强监护 以早期发现亚临床神经病变和肌肉萎缩等 缺血加重 手部疼痛及麻木 手背浮肿或紫绀 严重时手指末端可坏死 则应行外科处理 若动脉吻合口近端狭窄引起的缺血应给予血管成形术 但进展性全身动脉钙化的患者除外 若因高流量引起的缺血可采取减少吻合口直径或远端重新吻合 充血性心力衰竭 吻合口 5mm 心排血量增加10 18 吻合口 8mm 心排血量增加20 30 因此 吻合口直径以 6mm为宜 永久性血管通路 1 对CKD4期的患者 应当告知肾脏替代治疗的方式 以便及时转诊到合适的治疗模式 必要时制作永久性透析通路 CPG A 2 对CKD4或5期的患者 适合于制作血管内瘘的前臂和上臂静脉应当不要做静脉穿刺 静脉插管 锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管 CPG B 3 患者在开始透析时具有功能良好的永久性内瘘 CPG B 预计开始透析前至少6个月制作内瘘 这样有助于评价或修复内瘘以便确保有功能的内瘘适合开始透析 移植血管内瘘在大多数情况下 至少在预计开始透析前3 6周制作 尽管有些新的移植材料可以在手术后可以立即穿刺 4 制作血管通路前需要对患者情况进行评估 包括 病史和体检 上肢动脉和静脉的多谱乐超声检查 尤其是既往有中央静脉插管史和起搏器的患者需要评价中央静脉通畅情况 CPG A 四 制作永久性血管通路的患者准备 1 最佳选择 自体内瘘 腕部桡A 头V内瘘 肘部肱A 头V内瘘 转位肱A 贵要V内瘘 CPG A 2 其次选择 人造血管或生物材料移植内瘘 包括 前臂袢型移植血管内瘘 直型搭桥内瘘 上臂搭桥内瘘 以及前胸壁或 项链 式血管移植 或者上肢血管全部耗竭后采用下肢内瘘或搭桥 CPG B 3 尽量避免采用长期导管 临时导管应当只用于急性透析和住院患者短期留置 无涤纶套股静脉导管只用于臣床患者 CPG B 长期导管和带皮下装置盒的导管考虑用作永久通路 导管要求能够达到理想血流量 导管选择应当根据当地经验 使用目的和费用考虑 长期导管不要留置在有等待成熟的瘘管同一侧 4 对于初次内瘘失功能后 尽量争取自体内瘘重建 5 移植物内瘘 选择合成材料或生物材料应当根据医生经验和爱好 合成或生物血管应当根据当地经验 技术水平和费用考虑 CPG B 没有证据表明人造血管两端不同直径 厚壁与薄壁 血管外支持性材料与普通人造血管移植有什么差异 CPG A 五 血液透析通路的选择和制作 6 移植物内瘘 虽然既往多采用聚四氟乙烯 PTFE 材料血管 其他材料 如聚脲乙烷 PU 和生物导管 牛血管 近来观察结果相似 CPG B 在内瘘制作后患者上肢肿胀无法因上肢情况解释 或者持续2周以上 应当采用血管成像评价 或其他非造影性检查评估中央静脉 CPG B 7 自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和皮下埋盒 Port 导管的使用 CPG B 所有通路使用操作都要严格按无菌技术操作 内瘘成熟和穿刺要求所有内瘘必须成熟使用 减少穿刺渗漏形成血肿风险 以便达到处方的血流量要求