颅脑损伤的观察.ppt

颅脑损伤临床监护要点 ICU 前言 创伤是人类死亡的主要原因之一颅脑创伤占创伤的15 颅脑创伤死亡占创伤死亡的85 颅脑创伤已是发达国家青少年死亡的首位原因 颅脑损伤分类 根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类开放性颅脑损伤火器伤 战时多见 非火器伤闭合性颅脑损伤 开放性颅脑损伤 开放性头皮损伤擦伤挫伤裂伤撕脱伤开放性颅骨损伤头皮及颅骨开放 但硬脑膜完整开放性脑损伤头皮及颅骨开放硬脑膜破裂颅底骨折并脑脊液漏气脑伴不同程度脑损伤 闭合性颅脑损伤 头皮血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅骨骨折单纯线形骨折凹陷骨折粉碎骨折无内开放颅底骨折 颅骨骨折图示 线形骨折 凹陷骨折 颞骨骨折 前颅窝底骨折表现 熊猫眼征 闭合性脑损伤原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤继发性脑损伤脑水肿颅内血肿硬膜外血肿 原发伤轻 有中间清醒期硬膜下血肿 对冲伤 合并较重脑挫伤脑内血肿等 双侧硬膜外血肿 一侧硬膜外血肿 硬膜外血肿伴中线结构移位 脑内血肿伴硬膜下血肿 急性硬膜下血肿 一侧硬膜下血肿 外伤性脑干血肿 外伤性脑挫裂伤 按解剖结构及病理改变为依据分类 国际分类 英国人Teasdale和Jennett于1974 1976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法 GlasgowComaScale简称GCS 以总分表示意识状态的级别最高分为15分 最低分为3分总分越低表示意识障碍越重 GCS计分表 根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型 轻型GCS13 15分 伤后意识障碍在20分钟以内 中型GCS9 12分 伤后意识障碍在20分钟至6小时 重型GCS3 8分 伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者 颅脑损伤的主要临床表现 意识障碍 为颅脑损伤常见临床表现 因损伤部位 轻重程度不同 意识障碍有轻到重分为 嗜睡朦胧浅昏迷昏迷深昏迷 意识障碍的临床意义意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致昏迷程度深 持续时间长 为重型颅脑损伤 如脑干 下丘脑损伤 弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤昏迷程度浅 持续时间短者 多为轻中型颅脑损伤 如脑震荡 轻度脑挫裂伤等 意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷 为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷 为继发性脑损伤 脑水肿 血肿 所致伤后昏迷 清醒 再昏迷 常见于颅内血肿 尤以急性硬膜外血肿为典型 颅脑损伤的主要临床表现 头痛 呕吐 颅内压增高所致生命体征改变 轻度颅脑损伤生命体征变化不大 如波动较大时多提示病情危重 急需处理Cushing反应 呼吸深慢 脉压增大 心率减慢 血压升高 提示颅内压增高 多见于颅内血肿形成 如P R不减慢 反而有加快 多考虑脑挫裂伤 呼吸节律的紊乱常提示脑疝 颅脑损伤的主要临床表现 瞳孔改变 正常直径3 4mm 双侧等大 等圆伤后双侧瞳孔立即散大 光反应消失 或伴有眼外斜视 多为动眼神经损伤所致双侧瞳孔时大时小 光反应消失 眼球偏侧凝视且昏迷程度深 高热 多代表中脑受损双侧瞳孔极度缩小 光反应消失 表示桥脑受损一侧瞳孔先缩小继而散大 光反应迟钝或消失 应考虑小脑幕切迹疝双侧瞳孔散大 固定 病人处于濒危状态 颅脑损伤的主要临床表现 神经系统局灶症状与体征 额叶伤 随意运动 语言及精神活动障碍 颞叶伤 失语 癫痫 顶叶伤 对侧肢体麻木 感觉减退 枕叶伤 偏盲或全盲 内囊损伤 三偏综合征 基底节损伤 锥体外系运动障碍 震颤 肌张力失调 颅脑损伤的主要临床表现 下丘脑损伤 出现内分泌 代谢 体温调节 摄食 内脏活动等功能障碍 出现昏迷 尿崩 高糖 水盐代谢紊乱 高烧消瘦 应激性溃疡等 小脑损伤 同侧共济失调 肌张力下降 眼球震颤 脑干损伤 昏迷 去大脑强直 瞳孔 眼球运动的改变 生命体征的改变 颅神经损伤 出现相应的神经麻痹症状 颅脑外伤分期 急性期 颅脑损伤3周内 过渡期 伤后3周 3个月 康复期 伤后3个月以后 急性期救治 现场初步检查头部伤情头皮血肿 裂伤 出血 脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促 呼吸停止 窒息 紫绀等循环状况脉搏细数 皮肤苍白 发凉 休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院 紧急处理 止血保持呼吸道通畅头偏后仰 吸痰 置呼吸通道 气管插管 气管切开 辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道 快速输液 维持平均动脉压在80mmHg以上 重度颅脑损伤病人的早期复苏迅速而充分的生理复苏恢复循环血量 建立有效静脉通路 血压 通气及通氧 伤后早期低血压 低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高1倍 提升血压治疗可改善预后收缩压低于90mmHg为低血压 氧分压低于60mmHg为低血氧 重度颅脑损伤病人的脑灌注压 伤后24小时为脑的低灌注期伤后1 3天为脑充血期伤后4 14天为脑血管痉挛期 重度颅脑损伤病人的脑灌注压保证脑灌注压脑灌注压 平均动脉压 颅内压 正常脑灌注压为70 90mmHg 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 脑灌注压在70 80mmHg最为理想 脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛颅脑外伤后脑血流量普遍下降 伤区 血肿区下降更明显 脑灌注压与预后脑灌注压下降10mmHg 死亡率上升20 脑灌注压低于60mmHg时 死亡率升至95 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上 有利于提高病人的生存质量和生存率 颅内压监测维持颅内压在20mmHg 266mmH2o2 6Kpa 以下 如大于此值预后不良引起颅内压增高的直接原因 颅内血肿 占位性病变 脑细胞水肿 体积 细胞内 脑肿胀等 细胞间 颅内压监测的指征 CT异常者GCS计分3 8分颅脑创伤和低氧血症颅内压监测的意义早期发现颅内血肿脑水肿早期发现继发性和迟发性颅内血肿指导治疗 判断预后 颅内高压治疗域值颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值 当颅内压高于20 25mmHg时 应降压治疗主要措施脱水药激素脑室体外引流必要时开颅去骨瓣减压 颅内压增高治疗一线治疗控制体温防止抽搐 镇静抬高头位10 30度颅内压监护 必要时行侧脑室体外引流术甘露醇 在保持有效血容量的前提下应用维持动脉血氧分压 维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上排除外伤性颅内占位性病变 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 有效剂量为0 25 1 0g kg补充适量液体 维持正常血容量甘露醇在给药15 30分钟后发生渗透脱水作用 可持续4小时 护士应合理安排输液顺序 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm l时 可并发急性肾功能衰竭 二线治疗亚低温疗法轻度低温 33 35 中度低温 28 32 深度低温 17 27 超深低温 12 16 后两种易致室颤和凝血功能障碍 不常应用 体温维持28 35 即亚低温时 可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率 改善神经功能预后 亚低温对颅脑损伤保护作用机理降低脑耗氧量 维持正常脑血流和细胞能量代谢保护血脑屏障功能减轻脑缺血程度 降低脑组织中白三烯B4含量 减轻脑水肿抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放 亚低温治疗方法降温毯 肌松冬眠 呼吸机辅助呼吸33 34 5 的低温治疗 伤后6小时开始 当病人颅内压降至正常范围 维持24小时 可停止亚低温治疗 疗程通常为3 10天降温过程注意呼吸与循环功能监测 备呼吸机 24小时动态心电监护 应用亚低温治疗注意问题早期应用 快速降温 在2 3小时内将体温降至治疗水平 33 35 效果明显控制躁动 预防寒颤 卡肌宁 氯丙嗪 严密观察病情 避免继发颅内血肿防止冻疮 开颅去骨瓣减压术 颅内压增高的二线治疗方法 外伤性脑脊液漏护理 五禁忌禁止病人用力擤鼻涕 打喷嚏禁止冲洗 填塞耳腔 鼻腔禁止咳嗽 必要时适当应用镇咳药 禁止腰穿 防止逆行感染 有争议 禁止腹压过高 用力大便等禁止头部忽高忽低 三保持保持头稍高位保持耳 鼻腔清洁保持大便通畅三应用应用抗生素预防感染应用促进脑细胞代谢药物如4周后漏口仍不能愈合者 可行脑脊液漏修补术 外伤性脑积水 非手术治疗 脱水和全身支持治疗手术治疗 方式多采用脑脊液分流术 如脑室 心房分流术 脑室 矢状窦分流术 脑室 腹腔分流术等 后一种术式安全 并发症少 使用较多 所用分流管是一种带有贮液囊 压力阀装置 并不透X线 以利于透视下检查 颅脑损伤手术操作原则和规范 急性硬脑膜外血肿清除术原则 开颅清除血肿 颅骨复位 长时程脑疝病人需要去骨瓣减压 急性硬脑膜下血肿清除术原则 开颅清除血肿 去骨瓣减压 高颅压 尽可能做硬脑膜减张缝合 慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术原则 通常采用单孔钻颅引流术对于多次钻颅引流术无效病人 应该行开颅手术 开放性颅脑外伤清创术 非火器伤 和颅脑火器伤清除术 原则 将污染的 有异物和坏死脑组织及血块的开放伤 尽早 尽可能彻底的清除异物和坏死脑组织及彻底止血 小时内注射 颅骨凹陷骨折复位术原则 除严重污染和粉碎颅骨骨折外 一次成形复位 颅骨成形术原则 伤后 月行颅骨成形术 感染伤口 年 脑脊液漏修补术原则 伤后持续 个月以上可以采用手术修补 七 重症颅脑外伤的护理 颅脑外伤在全身各部位损伤中 伤残率和死亡率远远高于其他部位的损伤并常与身体其他部位的损伤复合存在 其发病突显急 危 重的特点 对伤者及其家属的打击往往是残酷和致命的 护士能否配合医生对伤者给予积极有效的抢救 在减轻伤残和减少死亡率上 意义重大 一 保持呼吸道通畅 保障气体交换应放在抢救措施的首位 护士要迅速进入抢救状态 使患者去枕 头后仰 清除呼吸道异物分泌物 解除舌后坠 深昏迷者放置口咽通气管 已发生误吸或短时间内不能清醒者 应尽早行气管切开 严格执行气管切开护理常规 应采用人工或机械辅助呼吸 依据血气分析结果 调整和维持正常呼吸生理 及时清除呼吸道异物分泌物 呕吐物 保持呼吸道通畅 二 病情观察 颅脑损伤后病情有多变 易变 突变的特点 护士动态的病情观察 是及时发现颅内有无继发性损伤的重要手段 目的是及时发现脑疝 也是为了能够判断疗效和及时调整治疗方案 病情观察 意识状态观察 意识状态的改变是治疗的重要指标 如出现典型的 中间清醒期 表示有血肿压迫脑组织 须立即手术清除血肿 所谓 中间清醒期 是指 原发性脑损伤轻微 受伤后只有短暂的昏迷 血肿形成不迅速时 病人会出现意识清醒或好转 随血肿不断增大 脑组织受压又逐渐加重 进入继发性昏迷 中间的意识清醒或好转期称为 中间清醒期 时间长短不一 但超过 小时者甚少 病情观察 意识状态观察 1 若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快 伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷 常表示脑疝发生 病情观察 生命体征观察 1 颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱 护士应严密监测并记录体温 脉搏 呼吸 血压 意识变化 呼吸 注意节律 深浅 有叹息样呼吸 呼吸困难和呼吸暂停 脉搏 洪大有力还是细弱不整 注意脉搏快慢变化 当血压升高时 疑有颅内压升高 注意 两慢一高 呼吸慢 心率慢 血压高 病情观察 生命体征观察 2 出现休克征象时 应注意检查有无其他脏器出血及损伤 下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热 伤后数日体温升高 提示有颅内感染 体温低于正常 可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表现 单项指标有变化应寻找原因 几项指标有变化应分析病情 进行判断 病情观察 瞳孔的观察 1 注意大小 形态及对光反射外 还应注意观察眼裂的大小 眼球的位置及活动情况 如同向凝视 眼球分离等 病情观察 瞳孔的观察 2 动态观察瞳孔变化出现的迟早 有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等 瞳孔的变化可因动眼神经 视神经以及脑干部位的损伤引起 剧痛 惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔 病情观察 瞳孔的观察 3 瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成 有无间接对光反射可将视神经损伤和动眼神经损伤加以区别 应区别脑疝和颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤的瞳孔变化 双侧时大时小 变化不定 常为脑干损伤的特征 病情观察 瞳孔的观察 4 双侧瞳孔缩小 对光反应迟钝 则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血 但应与大量使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别 病情观察 神经系统体证 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征 在受伤当时已经出现 且不在继续加重 继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者 则在伤后逐渐出现 若同时还有意识障碍加重表现 则应考虑为小脑幕切迹疝 病情观察 其他 1 剧烈头痛 频繁呕吐标志颅内压急剧升高 可能是脑疝的先兆 受伤而意识清楚病人突然睡眠中遗尿 应视为有意识障碍 病人躁动 血压升高 脉搏未见相应增快 可能有脑疝发生 病情观察 其他 2 意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动 应视为病情加重 应用颅内压监测仪进行连续性颅内压监测可尽早发现颅高压 及时有效的处理 可防止脑疝形成 病情观察 其他 3 卧位与体位 均应采取斜坡卧位 抬高床头15 30度 以利于静脉回流 减轻脑水肿 也可预防各种不良姿势引起的呼吸梗阻 为预防压疮 必须1 2h翻身 叩背一次 病情观察 其他 4 控制脑水肿 脑挫裂伤的病人有不同程度的脑水肿 严重的脑水肿引起的颅内压增高常常是致命的因素 应注意防止颅内压增高 防治水 电解质代谢和酸碱平衡的失调每日输液量控制在2000 3000ml 输注速度不宜过快 注意补充电解质 颅脑损伤的病人常有呕吐 高热 大汗 强直抽搐等表现 易引起代谢紊乱 加上早期限制水钠摄入 脱水利尿 激素治疗等干扰生理平衡的措施 病人常伴有不同程度的脱水 补液时速度不应快速滴注 造成颅内压增高 自主神经系统受损者易引起肺水肿 因此加强心肺功能的监测 预防感染 对长期意识障碍者应预防性的应用抗生素 防止感染 已发生感染的选用有效足量的抗生素是必要的 严格无菌操作 加强各类介入性管道的护理 防止继发感染 营养支持严重脑损伤可导致代谢中枢受损 代谢改变严重且持久 负氮平衡一般持续2 3周 脑损伤急性期的应激反应血糖升高尤为明显 血糖升高 乳酸堆积 加重脑水肿 因此 须进行营养支持 早期采用静脉给予的同时注意肠内补充 这样不但能保证营养的供应 还可以有效地防止消化溃疡的发生 对症护理与并发症处理 排尿异常 昏迷病人短暂尿潴留后继以溺床 导尿 留置导尿易引起尿路感染 尽量缩短尿管留置时间 必须留置时需定期夹闭尿管 以训练膀胱储尿功能 定时排尿习惯 躁动的护理 脑水肿或颅内血肿所致的颅内压升高 呼吸不畅 缺氧 膀胱过度充盈 大便干结引起强烈的排便反射等都可以引起躁动 对症护理与并发症处理 应注意 病人由安静转入躁动 或自躁动转为安静深睡都应提高警惕 观察是否有病情恶化趋势 查明原因并给予解除 护士切勿轻率应用镇静剂 更不可强行约束 加用床档以防坠床 防止自伤或意外发生 便秘 尽早肠内营养 合理饮食可有效防止便秘 便秘可引起腹胀 腹痛 影响病人情绪和饮食 用力排便可诱发脑疝 因此应积极采取措施 预防便秘 保持大便通畅 对症护理与并发症处理 高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道 泌尿系统或颅内感染等 前者常引起中枢性高热 高热造成脑组织相对性缺氧 加重脑损伤 须采取积极降温措施 常用物理降温如 冰毯 冰帽等 应用降温器具要严格防止冻伤保证病人安全 如体温过高物理降温无效或中枢性高热可采用冬眠低温疗法 冬眠药物降低血管张力 使咳嗽反射减弱 应掌握好剂量维持血压 并保持呼吸道通畅 对症护理与并发症处理 五官及皮肤护理耳鼻有血痂应去除 以免血痂的阻塞造成脑脊液返流 引起颅内感染 眼分泌物增加 应定时清洗并滴抗生素眼药水 防止发生角膜炎 角膜溃疡 做好口腔护理 防止口腔炎症 注意皮肤护理 定时翻身 保持皮肤的清洁干燥 防止压疮发生 对症护理与并发症处理 外伤性癫痫任何部位脑损伤都可以引起 预防可以用苯妥英钠或卡马西平 每次100mg 每日2 3次 癫痫发作时给予安定10 20mg 静脉缓慢注射 未制止抽搐 需再次重复注射 直到停止抽搐 然后连续3日注意控制癫痫发作 癫痫完全控制后 继续服药1 2年 逐渐减量后才能停药 突然中断服药 常是癫痫再次发作的诱因 抽搐时应准确的观察肢体抽搐的细节 防止意外损伤 对症护理与并发症处理 消化道出血症状 为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致 大量使用激素也可诱发 除补充血容量 停用激素外 需应用胃酸分泌抑制剂 保持静脉输液的通畅 以保证治疗 外伤性尿崩症外伤性尿崩症为下丘脑受损伤所致 尿量每日大于4000ml 应给予垂体后叶素治疗 注意记录尿量 充分供给含电解质的液体 能口服可自行饮水补充 尿量增多 注意补钾 定时监测血电解质 围手术期的护理 手术前准备1 协助病人做好各种检查 明确诊断 了解身体状况 2 急诊手术应尽量缩短术前准备时间 一般应在30分钟之内最迟不超过1小时即应进行手术 手术后护理1 搬动病人动作必须轻稳 防止头颈部扭转或受震动 搬动病人后应立即测呼吸 血压 2 常规观察病人意识 瞳孔 生命体征 肢体活动等 围手术期的护理 体位 全麻未清醒的病人 应取平卧位头偏向一侧 便于呼吸道的护理 意识清醒血压平稳应取斜坡位 后组颅神经受损 吞咽功能障碍者取侧卧位 以免口 咽部分泌物误入气管 小脑幕上开颅术后 应卧向健侧或取侧卧位 避免切口受压 小脑幕下开颅术后早期不宜垫枕仰卧 可取侧卧或侧俯卧位 围手术期的护理 注意营养与补液1 术后病情平稳 术后一日可进流质饮食 第二 三日进半流质饮食 以后逐步过渡到普食 不能进食或吞咽障碍者 可采取鼻饲供给营养 2 术后长期昏迷病人 亦采用鼻饲维持营养 术后及时足量补液不但可以维持水电解质代谢和酸碱平衡 还可有效防止脱水引起的颅内小血管撕裂引起的颅内再出血 术后脑水肿期出现头痛 可应用脱水剂达到止痛的目的 血性脑脊液刺激脑膜致头疼应引流血性脑脊液 切口疼痛可用一般止痛剂 禁用吗啡及杜冷丁 围手术期的护理 脑脊液漏者应严格执行护理原则 防止颅内感染 确诊后应抬高头部 借重力作用使脑组织移向颅底 贴附在硬脑膜漏孔区 促使局部粘连而封闭漏口 体位维持到脑脊液漏停止后3天 每天两次清洁 消毒鼻前庭或外耳道 切忌棉球过湿使体液逆流入颅 禁忌挖耳 抠鼻 冲洗耳 鼻腔及从耳鼻腔滴药 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管 禁做腰椎穿刺 因口腔与颅内有缝隙相通 需加强口腔护理 密切观察有无颅内感染征象 围手术期的护理 颅内手术常用的引流有脑室引流 创腔引流 囊腔引流及硬脑膜下引流 护理时注意无菌 妥善固定 防止脱落和折叠 保持引流通畅 观察引流液性状和量 术后并发症的观察及护理出血 颅内出血是手术后最严重的并发症 多在术后24 48小时内 如果未发现或处理不及时 可以导致脑疝发生 一旦发现病人有颅内血肿征象 应立即通知医师 做好再次手术止血的准备 围手术期的护理 感染 脑手术后常见的感染有切口感染 脑膜炎及肺部感染 切口感染时病人感觉切口再次疼痛 局部表现红 肿 压痛及脓性分泌物 脑膜炎则表现手术吸收热过后 再次出现高热或术后体温持续升高 伴有头痛 呕吐 意识障碍 甚至出现谵妄和抽搐 脑膜刺激征 腰椎穿刺脑脊液