室性心律失常的治疗和现代观念.ppt

快速性心律失常的药物治疗及现代观念 一 循证医学与心律失常 治疗决策 什么是重要的 现代的治疗模式 治疗选择 预防发病或致死性事件 如 死亡 心肌梗死 中风 治疗生化指标 如 血脂 血糖 血压 治疗症状 如 疼痛 发热 临床治疗策略的演变 个人经验 权威性教学 无对照病例报告 临床终点研究 临床经验 以证据为本的临床用药 何谓循证医学 积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策 Sackettetal 1997 随机对照研究 以往临床经验 临床决策 1 临床经验2 过往病者资料 1 科学证据2 普遍患者数据 个别患者 利用 替代终点 的危险性 观察所得对治疗替代指标健康的危害恩卡尼室性早搏 猝死 氟卡尼Inotropes改善血流动力死亡率 贝特类胆固醇 非冠心病死亡率 氯贝特 硝苯地平血管造影损伤 死亡率 CAST CardiacArrhythmiaSuppressionTrial 1987年6月开始 美国 加拿大 瑞典三国 27个中心 计划1994年结束 英卡胺 氟卡胺 乙吗噻嗪三药 预测试验 10个月后 英 氟组死亡56 730 7 7 安慰剂组22 725 3 停此两药 1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果 停止试验 目的 观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用对象 AMI后6天 2年内伴室性心律失常者结果 英卡胺 氟卡胺 莫雷西嗪死亡率 原因 药物的致心律失常作用机制 心肌缺血加重 交感张力 左室功能 传导减慢结论 c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博 但增加患者心律失常相关的死亡率及总死亡率 二 抗心律失常药物基本知识 心律失常的治疗学分类 快速性心律失常 早搏 过速 扑动 颤动缓慢性心律失常 过缓 停搏 阻滞 逸搏 室性心律失常的分类 恶性室性心律失常 指有器质性心脏病 其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常 指有器质性心脏病 其心律失常为室早或无症状的短阵室速良性室性心律失常 指无器质性心脏病者发生的室性心律失常 一般为室早或短阵室速 心律失常治疗方法 药物治疗电学方法 电复律 起搏器 超速抑制 适时早搏刺激 ICD导管消融 射频 直流电 超声 微波 激光 冷冻 酒精机械方法 颈动脉窦按摩 眼球按压 冷水刺激 Valsalva动作手术治疗 抗心律失常药物的历史与现状1 奎尼丁用于房颤治疗已近百年2 普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3 60年CCU建立 利多卡因得到广泛应用4 70年I类药物发展到了顶峰 类药物开始应用5 80年代末CAST结果 影响了I类药物的发展 重视III类药物的开发6 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题 常用抗心律失常药物1 90年代胺碘酮 美西律 丙比胺 氟卡尼 普鲁帕酮 利多卡因占美国抗心律失常市售的70 其余为维拉帕米 索他洛尔 伊布利特 溴苄胺等 2 我国现应用有 胺碘酮 利多卡因 普鲁帕酮 美西律 莫雷西嗪 维拉帕米 索他洛尔 氟卡尼 硫氮卓酮 阿替洛尔等占了抗心律失常药物的90 以上 抗心律失常药物分类 类别作用通道和受体APD或QT间期代表药物IA阻滞INa 延长 奎尼丁 丙吡胺普鲁卡因胺IB阻滞INa 缩短 利多卡因 苯妥英美西律 妥卡尼IC阻滞INa 不变氟卡尼 普鲁帕酮IB IC阻滞INa 缩短 莫雷西嗪II阻滞 1不变醋丁洛尔 阿替洛尔美托洛尔 艾司洛尔阻滞 1 2不变纳多洛尔 普萘洛尔索它洛尔 阻滞Ikr延长 奎尼丁 多非利特索它洛尔 司美利特阿莫兰特阻滞IkrIto延长 替地沙米 氨巴利特阻滞Ikr激活INa S延长 伊布利特阻滞IkrIks延长 胺碘酮 Azimilide阻滞IK交感末梢排空延长 溴苄胺去甲肾上腺素 阻滞ICa L不变维拉帕米 地尔硫卓其他开放IK缩短 腺苷阻滞M2缩短 阿托品阻滞Na K泵缩短 地高辛 III类药物的优点 a 抗颤 防治房颤 室颤b 不影响心室内传导c 不带负性肌力作用d 提高致颤阈值 不影响除颤阈值 三 抗心律失常药物的选择 早搏抗心律失常药物选择 1 心脏无结构异常 1 房性 无需用药 2 室性 QT正常者随访 无需用药QT延长者纠正病因 补钾 补镁先天者 阻滞剂2 心脏有结构异常 1 房性 可能房颤先兆 阻滞剂 Sotalol 胺碘酮等 2 室性 心功能正常者 无猝死高危者 随访不治疗心功能异常者 猝死可能者 胺碘酮 1 阵发性房颤 可自动转复 有复发倾向 预防采用 1 特发性 普鲁帕酮 索他洛尔 氟卡尼 阻滞剂 2 器质性心脏病 阻滞剂 索他洛尔 胺碘酮2 持续性房颤 需电或药物转复 随访复发 1 特发性 普鲁帕酮 索他洛尔 氟卡尼 2 器质性心脏病 胺碘酮 索他洛尔3 持久性房颤 不再转复 终身房颤 控制心室率 阻滞剂 地高辛 地尔硫卓 维拉帕米 房颤抗心律失常药物选择 室上速抗心律失常药物选择 心律失常类型首选次选最好避免无并发症的AVNRT异搏定 心律平 ATP氟卡胺 氯卡胺AVRT病人既往对药物的反应乙马噻嗪WPW 心律平 氟卡胺 胺碘酮西地兰 异搏定Af AF氯卡胺 乙吗噻嗪心功不全胺碘酮 西地兰ATP 乙吗噻嗪心律平 氟卡胺 异搏定COPD异搏定心律平 氟卡胺ATPPAf AF西地兰 心律平异搏定 胺碘酮 ATP氟卡胺 室速 室颤抗心律失常药物选择 1 单形性室速 1 血液动力学不稳定 电复律 2 血液动力学稳定a 特发性 普鲁帕酮 有效 无效 电复律b 器质性心脏病 利多卡因 有效 无效 胺碘酮 有效 无效 电复律 2 多形性室速 1 已知长QT者a 特发性 补钾 普萘洛尔Nadolol 有效 无效 电复律b 继发性 纠正病因 补K 补Mg2 有效 2 QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效胺碘酮 无效 电复律3 室扑 室颤 电复律 有效 无效 利多卡因 电复律 有效 无效 胺碘酮 电复律 四 几种常用抗心律失常药物的应用 胺碘酮 可达龙 的历史 1961年合成1967年用于心绞痛治疗1970年用于心律失常治疗1990年确立在心律失常治疗中地位 静脉应用胺碘酮 适应症 室性 室上性快速型心律失常危及生命的快速心律失常宽QRS波心速 性质不明器质性心脏病 心功能不全并快速心律已用过I类药物无效用法 15mg min 10min1mg min 6h0 5mg min 18h24h总量不超过2000 3000mg 静注3mg Kg 次 150mg 总量9mg Kg 450mg NSorGS20mlCordarone150mg连续2 3次 每次间隔10min静滴总量600 900mg 24h 连续均匀滴入NSorGS250mlCordarone300mg连续2 3次静脉应用1 3天即可 静脉用药首天即可同时开始口服 静脉胺碘酮具体用法 Iv10min Ivdrip 口服应用胺碘酮 负荷量0 2Tid 1 2w0 2Bid 1 2w维持量0 2QD抗室律不齐 抗房律不齐 静注胺碘酮不良反应 不良反应 1 短时内静注 几无促心律失常 2 低血压反应 多巴胺纠正 3 心衰加重 多巴胺等正性肌力药 4 心率减慢 必要时起搏 5 静脉炎 采取中心静脉给药机制 1 不清楚 2 可能与抗交感有关 3 部分与多通道阻滞有关 长期应用胺碘酮副作用 1 肺纤维化0 4QD发生率5 7 33 573 病死率10 3 33 服药第一年胸片 3个月服药第二年胸片 6个月 长期应用胺碘酮副作用 2 甲状腺功能异常胺碘酮抑制T4 T3治疗病例T3 正常反应甲亢反应T3 发生率1 2 甲减反应TSH 发生率2 4 窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠 除非特殊情况哺乳 胺碘酮禁忌症 胺碘酮合并用药注意 1 与华发令合用增加华发令浓度100 2 与地高辛合用增加地高辛浓度70 3 与普鲁卡因胺合用增加普胺浓度55 4 与苯妥英钠 氟卡胺合用也能增加血浓度 利多卡因 被推荐用于AMI中的室性心律不齐它的总体疗效不及普酰胺 又重提普酰胺代替利多卡因无普酰胺情况下 胺碘酮代替利多卡因用法 1 0 1 5mg kg负荷量 3 5min 无效追加0 5 0 75mg kg 3 5min 总剂量3mg kg或200 300mg h 复律后1 4mg min维持1 3天 利多卡因具体用法 负荷量200mg 20分钟GSorNS10 20ml利多卡因50 100mg5 10分钟后重复总量 300mg维持量1 4mg min 连续用48h 36 72h GSorNS500ml利多卡因1500mg Ivdrip20 60ml h Iv3min 倍他乐克 适应证 室性 室上性快速型心律失常禁忌证 病窦 传导阻滞 心衰急性期用法 静注 1mg 次 5min毕10min后可重复总量5 10mg 24h口服 25mgBid50mgBid100mgBid注意 禁止与维拉帕米合用 普罗帕酮 心律平 适应证 室性 室上性快速型心律失常禁忌证 病窦 传导阻滞 心衰用法 静注 35 70mg 次 5min毕10min后可重复 总量 350mg静滴 1 1 5mg min口服 0 1 0 2tid注意 禁止与维拉帕米合用 维拉帕米 异搏定 适应证 AVNRT AVRT正路前传型 PSRT Af AAT禁忌证 病窦 心脏阻滞 心功不全 WPW并Af或AF AVRT旁道前传型用法 静注 5 10mg 次 10min毕 30min后可重复一次静滴 0 1mg min口服 40 80mgtid副作用 负性心率 负性肌力 负性传导 发生率9 注意 禁忌与普罗帕酮或 阻滞剂联合或交替使用 五 抗心律失常药物选择原则 1 必需了解有无器质性心脏病 1 缺血性者 VT 首选利多卡因 2 无器质性者可选普罗帕酮 3 器质性者可达龙 2 必需了解心律失常性质 起自ROVT的VT 不伴器质性心脏病 维拉帕米其他病因VT 尤其MI 选用维拉帕米危险性极大 原因不明宽QRS波心速 不选用维拉帕米 是否原有心律异常长QT综合征 不选用III类药物Brugada综合征 不选用I类药物 3 必需了解心功能状态EF弊者才能选用有的心律失常是良性的 不需治疗6 能纠正的病因 首先病因治疗洋地黄 低钾 心肌缺血 心衰等7 至今还是按经验给药 选药血药浓度 电生理检测 包括程序刺激 QT离散度 心率变异性 晚电位 等 都不作以用药 选药依据 考虑其他因素 六 室性心律失常治疗学现代观念 几个新观念 类药有很好的心律失常抑制作用 但最终死亡率增加 人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑 循证医学被重视 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大 从治疗意义上分类倍受重视 室性心律失常治疗目的 严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存对室早 在大多数情况下减轻症状不是主要的目标 主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因 关于药物改善生存 Ic类的英卡胺 氟卡胺 莫雷西嗪使长期死亡率增加 d 索它洛尔使死亡率增加 胺碘酮不减少死亡率 汇萃分析证实可降低死亡的危险 阻滞剂抑制室早的作用并不十分强 但在心梗和心衰患者可改善预后 特别是能减少卒死的发生率 室早治疗效果的判定方法 不能再根据Holter中室早的抑制情况来估计预后药物电生理也不能判断预后信号平均心电图 心率变异性 离散度等 都未能证实其实用性惟有循证医学的方法是可靠的 室早需要急性治疗的情况 发生于急性缺血 AMI UA 变异性心绞痛 时的室早 特别是频发 多源 短联律间期 成对成串的室早心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早处于心功能急剧恶化时的室早各种原因造成的QT延长的室早 如心动过缓 抗心律失常药物 电解质紊乱 特别是低血钾等 其他急性情况 如严重呼衰伴低氧血症 严重酸碱平衡紊乱等 并发的室早 室早急性治疗的方法 处理室早原因的措施应该放在第一位缩短QT间期如临时起搏 补钾补镁 提高心率的药物目前治疗室早仍应以利多卡因为首选 在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮 良性室早的治疗 存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据 在年轻人常诊为心肌炎 在老年人则常诊为冠心病对症状明显而一时无法耐受者 可首选 阻滞剂 特别适用于窦率较快和室早集中于白天者也可应用一段时间的抗心律失常药 可选Ib类 如美西律 和Ic类 如普罗帕酮 不宜选用Ia类或III类药物尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果不论 阻滞剂还是抗心律失常药 都没必要长期用 潜在恶性室早治疗 基础心脏病的治疗是首要的任务同时注意寻找有无造成早搏的诱因 阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效抗心律失常药应正确地选择 室早选择抗心律失常药的趋势一 心律失常的治疗 要权衡风险和效益之比处于稳定状态下的室早 即使是较为复杂的类型 如二联律 多源 成对 也没有急性处理的必要对潜在恶性室性心律失常不应使用 类药凡多少具有 阻滞剂作用的III类药可以改善预后 对潜在恶性心律失常 胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物 室早选择抗心律失常药的趋势二 阻滞剂可明显改善预后联合应用胺碘酮和 阻滞剂 效果应不亚于ICD选药时要搞清楚心脏有无结构异常和QT是否延长 心功能状态 窦房结功能 心脏传导系统功能 几个抗心律失常药的选用一 心脏无结构异常的快速心律失常可选用普罗帕酮 心脏有结构异常选用胺碘酮安全QT延长基础上产生的多形性室速不能选用 类药物特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕酮 而冠心病 心肌梗塞等基础上发生的房颤 要维持窦律还是胺碘酮安全有效 几个抗心律失常药的选用二 特发性室速 可选用普罗帕酮 但心肌梗塞 心肌病等室速首选利多卡因 类 无效时改用胺碘酮在危及生命的室性心律失常远期防治上 胺碘酮优于 类药物 而