根据2型糖尿病病理生理特点制定合理的治疗方案ppt课件

根据2型糖尿病病理生理特点制定合理的治疗方案 北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙 T2DM T2DM的病理生理学基础 胰岛素抵抗和 细胞功能衰退 DeFronzoRA Diabetes1988 37 667 687 胰岛素抵抗 肝糖生成 葡萄糖摄取 b 细胞功能衰退 影响胰岛素分泌 遗传 肥胖 久坐的生活方式 不同血糖水平分组的胰岛素敏感性比较InsulinSensitivityIndex Ln FPG FINS 100 61 42 33 31 李光伟等 华夏胰岛素分泌特性调查2007 肥胖及非肥胖组胰岛素敏感性 100 73 57 41 26 李光伟等 华夏胰岛素分泌特性调查2007 胰岛素敏感性呈平缓下降UKPDS UKPDS16 Diabetes1995 44 1249 58 磺脲类 二甲双胍 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 HOMA S 0 1 2 3 4 5 6 随机化后的时间 年 非肥胖 肥胖 胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病患者 不论血糖高低不论是否肥胖不会有很大变化 HOMA B 调整胰岛素敏感性 23 12 8 5 100 李光伟等 华夏胰岛素分泌特性调查2007 I30 G30 调整胰岛素敏感性 100 27 16 10 5 肥胖及非肥胖组HOMA B 100 36 39 11 18 NGTi IFGi IGTi IFG i IGTT2DM HOMA I30 G30 AUCi uU ml h 不同糖代谢状况胰岛 细胞分泌功能比较 张俊清董斌郭晓蕙中国糖尿病2008vol16 2 68 71 胰岛B细胞功能衰竭同样普遍存在于2型糖尿病患者 早已发生不断进展 胰岛素抵抗 Ins分泌功能降低 54 胰岛素抵抗 Ins分泌功能正常 29 胰岛素敏感 Ins分泌功能正常 1 胰岛素敏感 Ins分泌功能降低 16 新发T2DM 同时存在胰岛素抵抗和胰岛功能降低 HaffnerSM etal Circulation2000 101 975 980 SanAntonioHeartStudyn 195 1 734 83 胰岛素抵抗和 细胞功能衰退共同导致糖尿病病情进展 Weyeretal JClininvest 1999 104 787 794 治疗策略 针对糖尿病病理生理机制治疗改善胰岛素抵抗纠正胰岛功能不足 促进胰岛素分泌 补充胰岛素肥胖者 改善胰岛素抵抗为主消瘦者 纠正胰岛功能不足为主血糖过高或伴有急性疾病时宜尽快使用胰岛素纠正高糖毒性 正常血糖调节机制 血糖 Amylin Insulin IncretinsGLP 1GIP GIP 葡萄糖依赖促胰岛素样多肽GLP 1 胰升糖素样肽 1 糖异生 糖吸收 增加饱腹感 调节食欲 胃排空 组织利用 降糖药物主要治疗靶点 Insulin GIP 葡萄糖依赖促胰岛素样多肽GLP 1 胰升糖素样肽 1 糖异生 糖吸收 组织利用 食欲调节 磺脲类第一代 氯磺丙脲 甲苯磺丁脲第二代 优降糖 达美康美吡达 糖适平第三代 亚莫利控 缓释片列奈类 氯茴苯酸类列奈类 诺和龙氯茴苯酸类 唐力双胍类格华止 美迪康噻唑烷二酮类文迪雅 罗格列酮 吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂拜糖萍acarbose 倍欣Voglibose胰岛素常规短效 诺和灵 优泌灵中长效intermediate longacting预混pre mixed类似物analogs超短效rapidacting 诺和锐 优泌乐长效longacting 来得时 诺和平肠促胰岛素类IncretinsMimetic Exenatide Byetta Analog Liraglutide PHASEIII DPP二肽基肽酶 IV抑制剂 Sitagliptin Vildagliptin 主要降糖药物 餐后血糖 餐后血糖 餐后血糖 餐后血糖 针对病理生理基础的糖尿病治疗分类 改善胰岛素作用 纠正胰岛素抵抗二甲双胍格列酮类 罗格列酮 匹格列酮肠促胰素纠正或补充胰岛素不足磺脲类口服降糖药格列奈类肠促胰素胰岛素减轻胰岛B细胞工作负担阿卡波糖肠促胰素 在选择药物时的几点考虑 老年 低血糖的危害更大 肾功能下降选择作用弱的 不主要通过肾脏排泄的药糖适平 拜糖平处于缺氧 心肌缺血的边缘状态 不使用二甲双胍和噻唑烷二酮慎重使用磺脲类口服降糖药可选择药物 胰岛素 格列美脲 达美康 在选择药物时的几点考虑 血糖很高者 宜先用胰岛素治疗肾功能不全者 糖适平 胰岛素 拜糖平 肝功能受损 胰岛素 拜糖平 调整药物的原则 在选择药物种类或某类中的特定品种时考虑血糖水平高 如 HbA1c 8 5 作用强及降糖效果更为迅速早期 适时开始联合治疗血糖水平已接近治疗目标 HbA1c 7 5 相对作用弱和作用缓慢 AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetesDiabetologia 2006 49 1711 1721 个体化选择治疗目标和达标的治疗药物 HbA1c降低和预期特殊安全问题的长期效果间平衡治疗方法的其他特征副作用耐受性患者的负担和花费长期依从性药物的非降糖作用 AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetesDiabetologia 2006 49 1711 1721 知己知彼方能百战不殆 知己者为我所用的各种降糖措施知彼者治疗对象的病理生理特征和对治疗的反应 谢谢 病例1 男性 57岁 臀部皮肤肿痛一周 伴多尿口渴多饮 消瘦 一周前患者右臀部出现一疖肿 未予处置 形成硬结 红肿 伴表面皮肤发热 疼痛逐渐加重 同时出现多尿 夜尿2 3次 口渴多饮 乏力 体重较一个月前下降3Kg 在外科门诊检查诊为 右臀部脓肿 予以切开引流 查随机快速血糖为20 1mmol L 尿糖 酮体 查体 T38 4 BMI28 4Kg M2 心肺未见异常 右臀部直径10cm红肿发热硬结 表面有黄色脓液 实验室检查 随机静脉血糖20 8mmol L HCO322 4mmol L 请制定短 中 长期治疗方案 病例2 男性 37岁 多尿 口渴 体重下降半年就诊 患者半年来觉多尿 口渴 体力略下降 体重从100Kg降至95Kg 无明显视物模糊和肢端麻木 在外院查空腹血糖9mmol L 有 糖尿病