期末考妇产科学复习重点题库.doc

道格拉斯陷凹:在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后弯隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch ) ，也称道格拉斯陷凹。子宫韧带共有4 对( 1 ）圆韧带( 2 ）阔韧带(3)主韧带( 4 宫骶韧带输尿管位置解剖：起自肾盂，在腹膜后沿腰大肌前面偏中线下行（腰段）；在骶髂关节处跨髂外动脉起点的前方进入骨盆腔（盆段）；并继续在腹膜后沿髂内动脉下行，到达阔韧带基底部向前内方行，在宫颈部外侧约2.0cm，于子宫脉下方穿过，在位于宫颈阴道上部的外侧1.5-2.0cm处，斜向前内穿越输尿管隧道进入膀胱。狭义会阴：位于阴道口和肛门之间的锲形软组织，厚3-4cm，又称为会阴体，由表及里为皮肤、皮下筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱会阴伸展性大，妊娠后期会阴组织变软，有利于分娩。分娩时保护会阴，避免发生裂伤。卵巢生殖功能的周期性变化：1.卵泡的发育及成熟：性成熟期每月发育一批卵泡，其中一般只有一个优势卵泡可以完全成熟并排出卵子，其余的卵泡在发育不同阶段通过细胞凋亡机制而自行退化，称为卵泡闭锁。2.排卵：多发生在下次月经来潮前14日左右。3.黄体形成及退化：排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。 子宫内膜周期性变化：1增殖期2分泌期3月经期雌激素的生理作用：1.促进子宫肌细胞增生和肥大，促使和维持子宫发育，增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；2.使子宫内膜增生；3.使宫颈口松弛，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄；4.促进输卵管发育，加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；5.使阴道上皮细胞增生和角化；6.促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色；7有助于卵巢积储胆固醇；8.通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌；9.促进水钠潴留；10.维持和促进骨基质代谢。孕激素的生理作用：1.降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩；2.使子宫内膜从增殖期转化为分泌期；3.使宫颈口闭合，黏液分泌减少；4.抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；5.加快阴道上皮细胞脱落；6.促进乳腺腺泡发育成熟；7.对下丘脑的负反馈作用；8.促进水钠排泄；9.对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.30.5度。受精卵着床需经过定位、粘着和穿透3个阶段。着床必须具备的条件有：透明带必须消失囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合孕妇体内必须有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能妊娠期母体子宫变化：1.宫体：逐渐增大变软。子宫动脉至妊娠足月变直。宫缩时子宫血流量明显减少；2.子宫峡部：妊娠后变软，妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成为宫腔的一部分； 3. 宫颈：于妊娠早期黏膜充血及组织水肿，致使外观肥大、紫蓝色及变软。宫颈管内腺体肥大增生，宫颈黏液增多，形成黏稠黏液栓。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。早期妊娠的诊断：一、症状与体征：1.停经 2.早孕反应：在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经12周左右自行消失。3.尿频 4.乳房变化：自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，有明显的静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。5.妇科检查：阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色，停经68周时双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。二、辅助检查：1.妊娠试验（pregnancy test）：早早孕试纸检测受检者尿液，结果阳性（-hCG增高）。2.B超：停经67周B超检查可以明确宫内妊娠；超声多普勒：在子宫区能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率150160次/分。3.宫颈黏液检查：若黄体期宫颈黏液稀薄，涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。4.基础体温（BBT）测定：双相型体温的已婚妇女出现高温相18天持续不降，早孕可能性大。高温相持续超过3周，早期妊娠的可能性更大。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。分纵产式、横产式、斜产式。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩（delivery）。妊娠满28周至不满37足周期间分娩称为早产；妊娠满37周至不满42足周期间分娩称为足月产；妊娠满42周及以后分娩，称为过期产。决定分娩的因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。 产力：1.子宫收缩力：是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩力特点：节律性：节律性宫缩是临产的重要标志。每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期，间歇期子宫肌肉松弛。对称性 极性：宫缩以宫底部最强，最持久，向下逐渐减弱。缩复作用：子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失，此为子宫收缩力的缩复作用。 2.腹壁肌及膈肌收缩力 3.肛提肌收缩力。分娩时软产道的变化：产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。1.子宫下段的形成：子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为腹腔的一部分,至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段. 临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7 一10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理缩复环（physiologic retraction ring ) 。正常情况下，此环不易自腹部见到。 2.宫颈的变化 (1)宫颈管消失； (2)宫口扩张。 3.骨盆底、阴道及会阴的变化：阴道外口开向前上方，阴道黏膜皱襞展平更使腔道加宽；会阴体变薄；阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维于妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，组织柔软。枕先露的分娩机制： 分娩机制是指胎儿先嚣部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。又以枕左前位最多见 1、衔接：胎头双顶径进人骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。 2.下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，问歇时胎头又稍退缩。 3 俯屈：当胎头以枕额径进人骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈 ，使下须接近胸部，以胎头最小的枕下前内径取代较长的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径3为枕下前囱周径 4 内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。 5 仰伸：完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸（extention ) 6 复位及外旋转：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45度 ，称为复位（restitution ）。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45 度时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45 度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转（external rotation ) 7 胎肩及胎儿娩出：胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出 ，随即后（左）肩从会阴前缘娩出 。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。先兆临产：出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。1.假临产（false labor ）：假临产的特点有： 宫缩持续时间短（=38 。产褥病率常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓静脉炎等原因所致。产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病仍是目前导致孕产妇死亡的四大原因。发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。晚期产后出血：分娩24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血（late puerper - al hemorrhage ）。以产后1 一2 周发病最常见，亦有迟至产后6 周发病者。外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能，两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口 由于盆底肌的作用,阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛。这种防御功能较差 阴道白净作用，阴遭上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵入的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH4.5。4.胺臭味试验阳性。细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎症状分泌物增多，无或轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感分泌物增多，轻度瘙痒分泌物特点白色，匀质，腥臭味白色，豆腐渣样稀薄、脓性，泡沫状阴道黏膜正常水肿、红斑散在出血点阴道PH4.55胺试验阳性阴性阴性显微镜检查线索细胞，极少白细胞芽生孢子及假菌丝，少量白细胞阴道毛滴虫，多量白细胞高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。最多为鳞状细胞浸润癌，主要为直接蔓延及淋巴转移宫颈癌病理分型：1.鳞状细胞浸润癌：巨检（外生型、内生型、溃疡型、颈管型 ）、显微镜检（微小浸润癌、浸润癌）2.腺癌：显微镜检（黏液腺癌、恶性腺瘤） 3.腺鳞癌宫颈癌的临床分期（FIGO，1995）0期 原位癌期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）A 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度4cm。期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3。A 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润。B 癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润。期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）。A 癌累及阴道为主，已达下1/3B 癌累及宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。A 癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜B 癌浸润超出真骨盆，有远处转移。宫颈癌临床表现1 症状( 1 ）阴道流血( 2 ）阴道排液 ( 3 ）晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。2 ，体征原位癌及微小浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。宫颈癌诊断：宫颈刮片细胞学检查（最简单）阴道镜检查宫颈和宫颈管活组织检查(为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。)宫颈癌手术治疗：手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌（IA一IIA 期）患者。 1 Al 期：选用全子宫切除术； IA2 期：选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术； IB 一IIA 期：选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，骼总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，1A1期可行宫颈锥形切除术；IA2 一IB1期、肿瘤直径2cm 者可行根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。肌瘤变性: 1玻璃样变2囊性变3红色样变，多见于妊娠期或产褥期4肉瘤样变5钙化子宫肌瘤临表：1.症状：经量增多及经期延长 下腹包块 白带增多 压迫症状其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。2.体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。子宫肌瘤手术适应证： 月经过多致继发贫血（药物治疗无效。 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。 有膀胧、直肠压迫症状。 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。 肌瘤生长较快（怀疑有恶变。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术子宫肌瘤子宫切除术适应证：不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。其主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移（最主要），晚期可有血行转移。分段诊刮是最常用、最有价值的诊断方法。子宫内膜癌的分期O 期原位癌（浸润前癌）I 期肿瘤局限于子宫体IA 肿瘤局限于子宫内膜IB 肿瘤浸润深度l / 2 肌层IC 肿瘤浸润深度1 / 2 肌层II 期肿瘤侵犯宫颈，但未超越子宫IIA 仅宫颈勃膜腺体受累IIB 宫颈间质浸润III期局部和 或）区域的扩散（在IIIA 、IIIB 及IIIC中详述）IIIA 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌细胞IIIB 阴道浸润（直接蔓延或转移）IIIC盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移IVA 肿瘤侵犯膀胧和（或）直肠勃膜IVB远处转移 包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以及主动脉旁和（或）腹股沟淋巴结转移子宫内膜癌手术治疗：1期患者应行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术2 期应行改良根治性子宫切除及双侧附件切除术同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。3 期和4 期的手术范围与卵巢癌相同进行肿瘤细胞减灭手术。放疗仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者卵巢肿瘤分类1上皮性肿瘤2性索间质肿瘤3生殖细胞肿瘤4转移性肿瘤卵巢肿瘤并发症：1蒂扭转2破裂3感染4恶变肿瘤标志物血清AFP :内胚窦瘤分泌AFP。对卵黄囊瘤有特异性诊断价值。未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者AFP 也可升高。 hCG :绒毛膜癌分泌HCG。对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。 性激素:颗粒细胞瘤分泌雌激素、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量雌激素。卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，囊性，表面光滑常无腹水多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质B型超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤.卵黄囊瘤产生甲胎蛋白（AFP），故患者血清AFP升高，是诊断及治疗后监测的重要标志物。Meigs syndrome：纤维瘤伴有腹水或胸腔积液，称为梅格斯综合征。手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹水自行消失完全性葡萄胎临表：典型症状有：( 1 ）停经后阴道流血：为最常见的症状。( 2 ）子宫异常增大、变软( 3 ）妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG 水平异常升高者( 4 ）子痫前期征象：可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿，症状虽严重，但子痛罕见。( 5 ）卵巢黄素化囊肿：大量h CG 刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称为卵巢黄素化囊肿。常为双侧性，囊肿表面光滑，活动度好，切面为多房，囊肿壁薄，囊液清亮或琥铂色。一般无症状。常在水疱状胎块清除后24个月自行消退。( 6 ）腹痛( 7 ）甲状腺功能亢进征象葡萄胎超声检查：B 型超声检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法.完全性葡萄胎的典型超声影像学表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，呈“蜂窝状”。常可测到两侧或一侧卵巢囊肿，多房，囊壁薄，内见部分纤细分隔葡萄胎一经确诊，应及时清宫无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期; 鉴于功血的定义，功血的诊断应采用排除法。需要排除的情况或疾病有：妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。主要依据病史、体格检查及辅助检查作出诊断。无排卵性功血治疗原则：青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。排卵性月经失调多发生于生育年龄妇女。黄体功能不足：根据月经周期缩短、不孕或早孕时流产，妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变；基础体温双相型，但高温相小于11 日.内异症症状：下腹痛和痛经，疼痛是本病的主要症状，其原因为异位病灶受周期性卵巢激素影响而出现类似月经期变化，特点是痛经。继发性痛经、进行性加重是内异症的典型症状。腹腔镜检查和活组织检查才能确诊和确定分期。（金标准）治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化。症状轻或无症状的轻微病变选用期待治疗。有生育要求的