锁骨下动脉盗血06447.ppt

SubclavianStealSyndrome SSS 锁骨下动脉盗血综合征 相关概念 在人体内 如果某一动脉部分或全部闭塞后 其远端的压力明显下降 即可产生一种 虹吸 作用 通过动脉血管的侧枝从邻近血管 窃取 血液 邻近血管虽然未闭塞 因部分血液被 窃取 会出现该血管供血区域供血不足的一系列症状 在医学上把这种症状称之为 盗血综合征 当锁骨下动脉压力低于对侧压力10 时即可出现椎动脉逆流 此即锁骨下动脉 椎动脉盗血 严重时颈内动脉系统血液也可被 盗取 过来 出现大脑半球缺血症状 锁骨下动脉盗血综合征概念 锁骨下动脉盗血综合症 当一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞 因虹吸作用盗取对侧椎动脉血流 经患侧椎动脉逆流进入锁骨下动脉 供应患侧上肢 在患侧上肢活动时出现椎基底动脉供血不足症状 如发作性头晕 视物旋转 复视 共济失调 构音障碍 吞咽困难 晕厥等 严重时颈内动脉血液可经后交通动脉逆流 出现颈内动脉系统缺血症状 如偏瘫 偏身感觉障碍和失语等 动脉粥样硬化是最常见原因 其次为特异性和非特异性动脉炎 本病男性多见 左侧多发 concept Aclinicallysignificantreductioninbloodsupplytothebrainstemandcerebellum i e vertebrobasilarinsufficiency resultingfromreversalofbloodflowthroughthevertebralarteryfromocclusionorstenosisoftheproximalsubclavianorbrachiocephalicartery Commonsymptomsincludevertigo syncope andintermittentclaudicationoftheinvolvedupperextremity Subclavianstealmayalsooccurinasymptomaticindividuals JCardiovascSurg1994 35 1 11 4 ActaNeurolScand1994 90 3 174 8 回顾 1960年 Contorni首次报道了因锁骨下动脉闭塞致椎动脉逆流 1961年 Reivich报道了椎动脉逆流后病人的症状 1961年 Fisher首次用 锁骨下动脉盗血 这个概念描述肢体活动后的症状 1964年 首次报道外科手术治疗SSS 1980年 首次报道运用经皮腔内血管成形术治疗SSS SSS解剖学基础 右侧 无名动脉 头臂干 起自主动脉无名动脉分出右颈总 右锁骨下动脉左侧 从主动脉弓分出左颈总 左锁骨下动脉 锁骨下动脉的主要分支椎动脉 胸廓内动脉 甲状颈干 SSS病理生理 病理生理 在生理情况下颅内动脉比主动脉弓或其分支动脉的压力低 只要这种正常的压力梯度存在 血流就可以通过颈内动脉和椎动脉供应颅内的动脉 但是 重要解剖部位的梗阻可以使血流发生逆流 盗血 病理生理 不同部位的梗阻可以产生不同的 盗血 方式 在所有 盗血 的过程中 异常血流的流量和方向取决于 椎动脉颅内段的解剖正常或异常 梗阻的部位 肢体血液的需求与脑血管床对血液的需求之间的平衡 盗血 的方式 1 一侧锁骨下或头臂干近心段闭塞时 血液流动方向为对侧椎动脉 基底动脉 患侧椎动脉 患侧锁骨下动脉的远心段 2 头臂干闭塞时 除按上述方式外同时血液经由后交通动脉 患侧颈内动脉 颈总动脉 患侧锁骨下动脉的远心段 3 左锁骨下动脉和右侧头臂干同时狭窄 血液经两侧后交通动脉 基底动脉 两侧椎动脉 两侧锁骨下动脉的远心段 Vollmer等 1973 将所见40例分为 椎动脉 椎动脉 占66 颈动脉 基底动脉 占26 颈外动脉 椎动脉 占6 颈动脉 锁骨下动脉 占2 盗血方式 并指出 只有患侧颈内动脉发生闭塞性损害时 才会出现颈外动脉 椎动脉分流 盗血 时侧支循环 当锁骨下动脉盗血时 侧支循环的出现是对阻塞的一种代偿 脑血管造影常见下列5种侧支循环 椎动脉和椎动脉 甲状腺动脉和甲状腺动脉 颈升动脉和同侧椎动脉及椎前动脉的分支 同侧颈升动脉和椎动脉的分支 颈外动脉的枕支和同侧椎动脉的肌支 枕椎吻合 病理生理 病变的解剖和部位相同 但是血管床之间相互需求是不断变化的 这就使逆流的血流量不断波动 例如 皮下的血管扩张和肌肉锻炼可以使肢体的血管床血管扩张 并使虹吸作用增强 颅内或上肢供血不足的症状只发生在这些组织的需求超过了血液供应时 病因 动脉粥样硬化 最常见动脉病 大动脉炎 颞动脉炎 主动脉弓和锁骨下动脉先天畸形 法洛式四联征Blalock Taussig手术后外伤动脉受压放射治疗 危险因素 危险因素 不可改变的可改变的不可改变的危险因素 年龄 性别 家族史 种族 可改变的危险因素 吸烟 高血脂 糖尿病 高血压 高同型半胱氨酸血症等 临床表现 上肢症状有些病人主诉在上肢锻炼时有无力 麻木和疼痛不适 持续的无力 肌肉的废用和血管运动功能的障碍在受累及的上肢很少见 椎基底动脉供血不足的症状晕厥 头晕 眩晕 站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉 其他椎基底动脉供血不足的症状也可以见到 颈内动脉供血不足的症状这些症状少见但是在头臂干动脉 无名动脉 狭窄的病人可以发生 也可见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人 临床表现可分为三种类型 临床表现 最常见的症状包括 无力发作 35 或所谓的 跌倒发作 包括四肢无力伴有或不伴有意识丧失 可能是由于脊髓上段缺血和脑干下部缺血 平衡不能 耳鸣 眩晕和眼震 52 可能是因为内耳血管的供血不足 小脑性共济失调 25 眼动异常伴有眼震 19 临床表现 偏盲 视物不清 短暂失明等大脑后动脉的症状 伴随枕叶和丘脑后部的缺血 47 由于锻炼引起的枕部疼痛 3 由于颞部的缺血所致的短暂性全面遗忘 15 肢体跛行或指端的坏疽 14 阳性体征 因为神经系统的功能障碍是发作性的 发作间期有时不能发现中枢神经系统的异常 患侧桡动脉搏动减弱或消失 双侧脉不同步 延迟0 03 0 06s 双上肢血压差超过20mmHg 健侧 患侧 患侧锁骨上窝血管杂音 收缩期 Javidtest阳性 在压迫颈总动脉后桡动脉减弱 相应神经系统局灶体征 辅助检查 DSA目前仍是SSS诊断的金标准 但其对血流动力学评价是困难的 CTA越来越多地用于SSS诊断 可以清晰显示血管内径及走行 观察管腔狭窄或闭塞程度 TCD诊断锁骨下动脉盗血综合征具有直观 快捷 准确 易于早期发现的优点 结合二维及彩色多普勒超声可以明确锁骨下动脉盗血综合征的病因 病变部位及程度 使其成为临床SSS诊断及病因判断的可信赖的检查方法 SSS诊断标准 患者自发性或患侧上肢活动后头晕 患侧脉弱或无脉 无力 皮肤温度低 患侧血压低于健侧血压 20mmHg 锁骨下动脉狭窄 其血流收缩峰 120cm s 并闻及粗糙的杂音或高频喷射音 患侧椎动脉血流频谱在收缩峰处反向陡直血流信号或完全反向血流 束臂功能试验阳性反应 锁骨下动脉的血流频谱呈波浪样 血流呈极慢的盲端样改变 具有3项者即可诊断为SSS 束臂试验 先测量患者血压 在患侧上臂加压至高于健侧收缩压30mmHg 嘱患者做握拳运动 持续3min 加压过程中患侧VA反向血流速度降低 突然松开袖带 反向血流速度突然升高 高于束臂前 缓慢松开袖带 使血压计放气减压 反向血流速度变化受放气速度的影响 为束臂试验阳性 试验前后血流无变化为阴性 此试验可提高诊断符合率 避免漏诊 诊断要点 患侧上肢活动后出现手臂麻木和刺痛VBI证据 头晕 晕厥 枕部头痛 患侧桡动脉脉搏无力 迟缓 皮温低 血压低患侧锁骨下血管杂音双上肢血压差20mmHg以上超声证据 反向血流取决于狭窄的程度主动脉弓DSA造影以明确 SubA狭窄或闭塞的TCD诊断标准 经4MHZ探头检测 SubA血流速度显著增快 收缩期峰值流速 Vs 120cm s 伴有频窗填充及涡流杂音 图1 或频谱基底增宽 舒张早期返流消失或呈极低流速 盲端样波浪样频谱改变或SubA血流测不到 图2 图1 图1 经4MHz探头检测患侧SubA 发现血流速度显著增快 Vs 236cm s 且伴有明显涡流及血管杂音 提示SubA显著狭窄 图2 图2 患侧SubA血流速度未见明显增快 Vs 133cm s 但血流频谱形态异常 表现为基底部增宽 舒张早期返流消失 亦提示SubA狭窄或显著迂曲 锁骨下动脉盗血程度判断方法 期盗血 患侧VA收缩期频谱有明显切迹 图3 期盗血 VA收缩期血流返转 舒张期正常 图4 期盗血 VA整个心动周期血流返转 且频谱搏动性增强呈高尖波型 图5 图3 图3 患侧VA收缩期血流频谱可见一明显切迹 深达基线水平 呈典型 期盗血频谱波形 图4 图4 患侧VA收缩期血流方向返转 舒张期血流方向正常 呈典型 期盗血频谱波形 图5 图5 患侧VA出现全心动周期血流方向返转 呈典型 期盗血频谱图形 图 DSA检查发现左侧SubA近端闭塞 经右侧VA造影示左侧闭塞远端SubA经VA逆向充盈 箭头所示血流方向 提示左侧SubA近端闭塞致完全性盗血 DSA 治疗方案 对于锁骨下动脉盗血综合征 症状轻的只需注意上肢运动的强度和幅度 运动时间不宜过长 睡眠时枕头宜低 对于反复发作者 则应采取支架治疗术 动脉膜切除术或动脉搭桥手术 治疗方案 保守治疗可采用 抗血小板聚集药6个月以上 病因治疗 皮质激素 抗生素 手术治疗适应证逆流不作为手术唯一证据 盗流 神经症状或手部症状为绝对适应证盗流 神经症状为相对适应证 治疗 无症状的病人不需要治疗 有上肢活动后疼痛或脑供血不足症状的病人 外科手术是缓解症状的唯一方法 手术方式 椎动脉结扎术锁骨下与颈总动脉搭桥术经胸弓上动脉搭桥术腋 腋动脉搭桥术锁骨下 锁骨下动脉搭桥术经皮经腔球囊扩张血管成型术和 或或内支架置入术 图 术前TCD检测示右侧SubA重度狭窄 左图 Vs 229cm s 伴明显涡流杂音 支架成形术后复查 示右侧SubA狭窄明显改善 右图 Vs 120cm s 图 术前经TCD检测示右侧VA呈典型的 期盗血血流频谱 左图 支架成形术后复查 示右侧VA盗血程度减轻 呈 期盗血频谱 右图 图 DSA检查主动脉弓造影示左侧SubA于发出VA前闭塞 左图箭头示 经支架开通术后复查示左侧SubA前向血流建立 VA盗血消失 右图箭头示 图 DSA检查经头臂干造影示