椎间盘退变性疾病的阶梯治疗课件

在DDD阶梯治疗中的应用 椎间盘退变性疾病 DDD 定义 DDD DegenerativeDiscDisease 是指 椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化 引起老化加速 椎间盘力学特性改变 使邻近骨关节 韧带发生相应变化 造成脊柱不稳 压迫脊髓 神经根 动脉 引起相应临床症状和体征的综合征 DDD是一组疾病的总称 包括了临床上常见的颈 腰椎间盘突出症 颈椎病 退变引起的椎间盘源性腰痛 退变性颈 腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症 Ref SobajimaS KimLG Gilbertson etal GeneTherapy 2004 11 390 40黄东生 广东医学 2004 25 4 357 DDD范畴 椎间盘源性腰痛 Discogeniclowbackpain 椎间盘突出症 Discherniation 退行性脊椎不稳症 Degenerativespinalinstability 退行性椎管狭窄症 Degenerativespinalstenosis 退行性滑脱症 Degenerativespondylolithesis Ref 黄东生 广东医学 2004 25 4 357 DDD分期 Ref 黄东生 广东医学 2004 25 4 357 椎间盘退变与疼痛关系 Ref 侯树勋 椎间盘源性腰痛 一个充满争议的话题 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编 多种因素综合作用 椎间盘内环境改变 椎间盘营养损害 DDD阶梯治疗 脊柱不稳 药物 体疗 介入 药物 经皮微创 药物 髓核摘除或置换 减压手术 融合手术 间盘源性 间盘膨出 间盘突出 椎管狭窄 所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创 常规减压手术 非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯 椎间盘退行性变 Ref 刘宁等 腰椎间盘突出症的阶梯治疗 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编 DDD保守治疗1 4 卧床休息腰围固定药物治疗 NSAIDs 肌松剂 B12制剂 激素 脱水剂等牵引物理疗法针灸封闭疗法如痛点注射 硬膜外阻滞等 70 80 DDD保守治疗症状缓解而免于手术5 Ref 1 BenoistM JointBoneSpine2002 69 155 60 2 SaalJA Spine 1996 21 2 9 3 WeberH HolmeI AmlieE Spine1993 18 1433 8 4 EuropeanGuidelinesforthemanagementofchronicnon specificLBP20045 黄东生 广东医学 2004 25 4 357 DDD早期 IDD 的诊断与治疗 早期机制 炎症性化学物质刺激肌痉挛神经长入 椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子 病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高 炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器 导致电生理变化 使其极度敏感 在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动 引起腰痛 引起下腰痛的重要发病机制之一 肌紧张可引发并加重腰背痛 称之为 痉挛 疼痛的恶性循环 1 Ref ReevesRR etal P30 9 518 524 早期IDD主要临床表现和治疗 理疗和体疗药物治疗 大部分患者可采用保守治疗 保守治疗时间可长达1 2年 Ref 1 侯铁胜 等 国外医学 骨科学分册 2002 23 2 120 2 2 佟德民 等 中华实用中西医杂志 2005 18 11 1625 6 3 杜杰 等 临床军医杂志 2007 35 4 620 2 药物治疗 NSAIDs肌松剂 妙纳 IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效 联合治疗 提高总体疗效 Ref 1 朱守荣 等 中国疼痛医学杂志 2003 9 4 195 8 2 Tanaka k etal FoliaPharmacol Jap 1981 77 5 511 3 Mano T andMiyaoka T Brainandnerve 1981 33 3 妙纳 治疗腰背痛机制 松弛紧张的骨骼肌1 2改善血液循环3抑制疼痛反射4 妙纳 松弛紧张的骨骼肌 肌肉收缩 妙纳 抑制疼痛反射 妙纳 改善血液循环 痛觉刺激的神经递质 P物质 疼痛 缺血 Ref 1 Tanaka k etal FoliaPharmacolJap 1981 77 5 511 2 Mano T andMiyaoka T Brainandnerve 1981 33 3 3 Fujika M andKuriyama H JPharmacolExperTher 1985 235 3 4 IshizukiM etal Pain 1992 48 101 106 单用妙纳 对腰背痛患者的疗效 Ref Tsuyama etal JNewRemediesandClinic 1985 34 8 1493 JOA评分 Ref Kawaji etal JNewRemediesandClinic 1987 36 1191 总体改善率 妙纳 联合NSAIDs治疗腰背痛 用药疗程 各种肌肉紧张相关的疾病 2 4周 必要时延长推荐剂量 成人口服50mgtid 饭后服用 剂量可根据患者的年龄及症状作调整 妙纳 推荐使用方法 Ref TsuyamaN etal JournalofNewRemediesandClinicVol 34 No 8 P 1493 1508 1985 DDD中期 LDH 的诊断与治疗 中期机制 由于髓核膨出 突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经 进而出现疼痛及麻木为主的临床症状 炎症性化学物质刺激肌痉挛刺激神经根 旁侧型 脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1 从而导致疼痛 持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加 幅度减小 引起异常感觉或感觉迟钝压迫马尾 中央型 Ref RalfBaron NatClinPractNeurol 2006 2 95 105 LDH根性症状及其机制 Ref RalfBaron NatClinPractNeurol 2006 2 95 105 LDH根性症状的药物治疗 NSAIDs肌松剂 妙纳 神经修复剂 弥可保 其他 激素或脱水剂 联合治疗 提高总体疗效 抑制炎症 缓解疼痛1 松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环2 3 急性期 抑制异常神经放电 改善根性症状4 慢性期 加速受损神经根的修复5 消除神经根水肿6 Ref 1 朱守荣 等 中国疼痛医学杂志 2003 9 4 195 8 2 Tanakak etal FoliaPharmacolJap 1981 77 5 511 3 ManoTandMiyaokaT Brainandnerve 1981 33 3 4 AtsutaY1993Intermeddinc5 胡韶南 等 中华手外科杂志 1999 15 1 34 35 6 陈其义 等 江苏中医 1999 20 2 31 2 Ref AtsutaY1993Intermeddinc 背侧神经节在压力作用下异常放电 弥可保 明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电 弥可保 治疗LDH根性症状的作用机制 弥可保 针剂缓解急性期根性症状 9 7 病人的根性症状在1小时内消失 16 1 病人的根性在数小时内消失 Ref 医学 药学 1994 31 4 1057 1062 弥可保针剂1 5mg静注治疗颈椎病神经根性症状 根据VAS评分量表 急性期 麻木 放射痛 慢性期 感觉迟钝 髓鞘损伤 神经细胞凋亡 轴突再生 针剂肌注或静注 片剂口服 应用4周 0 5mgtid长期服用 缓解症状 减轻神经损伤 促进损伤神经的修复 应用弥可保治疗 推荐治疗方案 三药联用治疗腰背痛 针对DDD保守治疗阶段患者提高药物整体疗效的解决方案 研究一 大宫红十字医院骨科弥可保 妙纳和噻洛芬酸治疗腰背痛观察研究二 名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂 消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究研究三 大阪府立医院骨科噻洛芬酸 盐酸乙哌立松和甲钴胺用于腰痛的临床研究 三项弥可保 妙纳 非甾体抗炎药联用研究 研究背景和目的 治疗腰背痛的药物需能够 抑制炎症 缓解神经根疼痛 松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环 抑制神经根异常放电 加速受损神经根修复 噻洛芬酸 Surgam 盐酸乙哌立松 妙纳 甲钴胺 弥可保 目的 评价腰背痛治疗用药的疗效和安全性 治疗药物 研究设计 噻洛芬酸 600mg 日 妙纳 150mg 日 弥可保 1500 g 日 主诉腰痛 日本骨科协会腰痛疗效评估标准 JOA 主观症状 客观症状 日常活动能力 总体改善率 有效率 连续用药2 6周 疾病诊断为 腰椎间盘突出症 腰椎退变 盘源性腰痛 腰痛症等 研究一主要结果 药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期 Ref 白石悟 等 ProgMed 1986 6 6 1225 1232 研究二主要结果 三药联用组症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组 Ref 花井 等 新药与临床 1988 37 11 2156 2164 研究三主要结果 总评分变化 评分 25 20 15 10 5 0 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 主观症状总计评分 ADL总计评分 客观症状总计评分 总计 p 0 001 p 0 001 p 0 01 p 0 001 4 7 1 9 6 5 2 1 7 4 3 5 10 4 3 3 4 9 1 1 5 4 1 0 17 0 5 4 22 3 5 8 Ref FujiT etal MedicalConsultation24 8 1687 1698 三种药物治疗可显著缓解主观症状 客观症状以及改善ADL 三药联用并未增加不良反应 研究一 研究二 研究总人数 发生不良反应人数及所在组 处理 78 三药联用组和弥可保 噻洛芬酸组各2例 4 不良反应类型 轻微的胃肠道症状 停药后迅速缓解 207 11 轻微的胃部不适 胃痛 食欲不振等 仅5例停药 研究三 76 8 轻中度胃肠道不适 停药后迅速缓解 三药联用组1例 弥可保 妙纳组1例 妙纳 噻洛芬酸组4例 弥可保 噻洛芬酸组2例 显著改善腰痛患者主观症状 日常生活能力 客观症状 疗效更 非甾体抗炎药 妙纳 弥可保 三药联用研究总结 联合使用不良反应 确切 少 三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案 DDD晚期的诊断与治疗