39、术中节约用血与输血指征 刘进.doc

39、术中节约用血与输血指征四川大学华西医科大学附一院（610041）刘进输血的发展历史可以追溯到十七世纪。但不规范的异体乃至异种输血对病人风险极大。到上世纪中叶人们开始探讨使用成份输血。成份输血的理论基础是确切地了解各血液成份的功效及人体缺失后的耐受底线，针对人体丢失血液程度的不同和需求的缓急，输以最相应的成份。成份输血定义：将血液中的各种有形成分(各种细胞成分)或无形成分(血浆、凝血因子)分离出来，分别制成高纯度和高浓度的成分制品，根据患者具体病情，选择性输给病人某些成分。优点是可以：加强输血的疗效，减少输血并发症，一血多用、节约用血。输血挽救了无数生命，但同时输血也有许多风险，甚至会给生命造成负面效应。比如免疫反应和输血传染的疾病等等。近年来大样本的TRICC研究和ABC研究都证实，对于危重病人采取积极的输血策略并不能挽救病人生命，反倒是相对保守的输血策略把输血指征限定在78g/dl，对病人的生存率和并发症的发生率无不利影响。成分输血已经在我国广泛普及，但在临床的应用中不适当、不科学的现象仍较普遍，造成了资源、财力的浪费和医疗质量的不足。其原因与缺乏有力的临床循证医学支持和需要更深入的继续教育有关。为了改进输血实践，将输血副作用发生率降至最低，以及减少浪费和降低费用，我国卫生部以及欧美等许多国家和组织都制定了有关成分输血的实践指南。美国麻醉医师学会（ASA）推荐的成分输血指南，论述围术期成年患者输注红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀的目的和适应症，为麻醉医师和手术医师的临床实践提供依据。一、红细胞临床输红细胞的正确目的是改善氧供的不足。氧供指标（DO2）可作为衡量病人是否需要输入红细胞的重要依据。从氧供的计算公式可以看出，DO2是动脉血氧含量（CaO2）与心输出量（CO）的乘积，进一步的公式转换显示：DO2 （1.39Hb SaO2/100 + aPaO2） CO 血红蛋白浓度 肺的氧合 心输出量DO2的指标是由血红蛋白浓度、肺部的氧合情况和心输出量共同决定的。心、脑等重要器官局部氧供情况还受到局部血流量的影响。因此判断输血不能单凭血红蛋白指标，应当综合分析。评价呼吸和循环储备以及重要器官的氧供都是判断患者对贫血耐受性的重要内容。围术期对于某个特定的病人还应考虑贫血持续的时间，血管内的容积，手术的范围，大出血的可能性，以及存在的合并症如肺功能障碍，心输出量下降，心肌缺血，脑血管或外周循环疾病。贫血的影响必须与低血容量的干预分开，显然两者都能影响氧的转运，但临床的判断和治疗是不同的。低血容量易造成组织的低灌注从而大大削减了机体对贫血的耐受性。在健康的，血容量正常的个体，血细胞压积低至1825%的贫血是可以承受的，能够维持组织中的氧合。当血球压积达10%时，通常才发生心衰。临床上许多红细胞的输注是没有必要的，因为轻度至中度的失血并没有增加围术期相关的发病率和死亡率，以及由于输血相关感染的忧虑导致输血的减少也没有产生更不利的围术期结果。美国医师学院（ACP）认为不管血红蛋白水平如何，生命体征稳定又无心肌或脑缺血风险的患者不需输注红细胞；只有当时存在心肌或脑缺血风险时才推荐给生命体征不稳定的患者输血。ASA专家小组认为：单凭血红蛋白浓度或血球压积的一个绝对值不能提供决定围术期红细胞输血的指标，因血红蛋白浓度不足以测量氧供。但是对麻醉患者而言，单独依耐于生命体征来决定输血也是不合适的。生命体征变化经常被麻醉剂和其他药物所掩盖，心血管失代偿的体征也可迟发表现。而且，在生命体征平稳情况下，有可能发生心肌、脑、肝脏、肾脏和其他组织的隐匿性缺血。因此推荐：(1)当血红蛋白浓度大于10 g/dl时极少需要输血，当小于6 g/dl，特别是急性贫血时，几乎总需要输血；(2)当血红蛋白浓度处在中间位置（610g/dl）时，决定是否还需输红细胞应建立在患者有无氧合不足所致并发症的危险性基础上；(3)不推荐单凭血红蛋白“触发点”衡量所有的患者，也不推荐未能考虑各种影响氧合的重要生理因素和手术因素的其他方法；(4)当条件合适时，术前采集自体血、术中和术后血液回收、急性等容血液稀释和减少失血的方法（控制性低血压和止血药物）是有益的；(5) 输自体红细胞的适应症应较输异体红细胞宽松的多，因为前者的风险更低。需要强调的是虽然不能单凭血红蛋白浓度决定输红细胞，但是更不能根本就不测血红蛋白而只凭盲目估计作决定，因为后者的偏差更大。二、新鲜冰冻血浆(FFP)给予FFP的科学机理依耐于下列假设：（1）患者存在因凝血因子不足导致不利结果的危险；（2）输入FFP能减少那些危险。只要凝血因子浓度在正常值的2030%以上及纤维蛋白原水平大于75 mg/dl时，血液通常能够正常凝结 9。全部血容量置换后留给患者大约1/3的原凝血因子浓度，只有当置换超过一个全身血容量或PT和PTT超过对照值的1.51.8倍时，由稀释所致的临床凝血病通常才会发生。然而肝病患者因术前已经存在多种凝血因子的缺乏，术中需要输FFP的机会较多。 ASA专家小组推荐FFP的应用指南是：(1)紧急华法令的逆转治疗；(2)已知的凝血因子缺乏，而特效浓缩物难以得到时；(3) 纠正存在PT或PTT延长（1.5倍正常值）的微血管出血；(4) 纠正大量输血患者继发于凝血因子缺乏的微血管出血，当输血超过1倍全身血容量而PT和PTT结果不能及时得到时；(5) 应计算输入FFP的剂量，使得血浆凝血因子浓度恢复到正常水平的30%以上，通常给予1015 ml/kg 的FFP；(6)FFP禁用于增加血浆容量或白蛋白浓度。三、血小板围术期使用血小板的科学原理依耐于两个主要论点：（1）由于血小板减少和/或血小板无功能，会对手术患者产生不利结果；(2)输入血小板能纠正血小板缺陷，从而减少出血或防止出血。输注血小板能提高血小板计数，但作用效果是不一致的。长期重复血小板输注的患者会产生同种免疫和血小板抵抗。血小板的输注并非依赖单一实验室数值，手术创伤大小、是否存在影响血小板功能的因素，如体外循环、肾衰、药物治疗（如阿司匹林）等都有影响。ASA专家小组得出结论：（1）预防性的输注血小板是无效的，并且血小板破坏增加导致的血小板减少不是其适应症，如特发性血小板减少性紫癜；（2）当血小板计数大于100109 /l时，血小板生成减少的手术患者不是预防性输注血小板的适应症，而当血小板计数低于50109 /l时通常是其指征。决定中间血小板计数(50-100109 /l)患者是否需治疗，应基于出血的风险；（3）如果血小板计数小于50109 /l，伴有微血管渗血的外科和产科患者需输注血小板，而大于100109 /l时，则无须治疗。中间计数(50-100109 /l)血小板患者取决于有无更显著出血的危险；（4）对血小板计数低于50109 /l的患者，通常出血不明显的经阴道分娩或剖腹产可以顺利进行；（5）如果已知血小板功能障碍和微血管渗血，尽管血小板计数表面充足，仍是输注血小板的指征。四、冷沉淀物冷沉淀物的作用是纠正先天性或获得性的凝血病，其成分包括因子，纤维蛋白原，冯威勒布兰特（von Willebrand）因子和因子等。术中使用冷沉淀物基于下列假设：（1） 病人由于缺乏上述凝血因子，致使出血性并发症发生的风险增加；（2）补充相应的凝血因子，能有效降低这些风险。对患有某些特定的先天性或获得性凝血病，如血友病甲、冯威勒布兰特病（von Willebrands disease）、纤维蛋白原减少症、DIC以及肝功能不全患者，可以输注冷沉淀物治疗。目前我国许多地区缺乏冷沉淀物的供应，可以选用浓缩纤维蛋白原以及因子制剂代替。专家小组推荐在下列情况下考虑使用冷沉淀物：（1）对患有先天性纤维蛋白原缺乏症或DDVAP治疗无效的冯威勒布兰特病患者在围术期或围产期非出血时预防使用；（2）冯威勒布兰特病出血的患者；（3）纠正大量输血患者因纤维蛋白原低于80-100mg/dl时的微血管渗血。小结为减少输血的风险，应严格坚持成分输血的正确适应症。红细胞输注不应单凭血红蛋白“触发点”，而应建立在患者氧合不足所致并发症的风险基础上。新鲜冰冻血浆适用于PT和PTT大于正常值1.5倍时微血管出血的纠正，而禁止用于扩增血浆容量或增加白蛋白浓度。围术期各种控制出血和自体输血的方法（如控制性降血压、红细胞回收等）都是成分输血的前提。补充或维持有效的血容量则是成分输血疗法的基础。1997年美国ASA年会推荐的低血容量治疗的一般程序，特别强调首位的目标是循环容量的维持，第二目标才是保持血氧携带能力，第三目标是恢复正常凝血状态和内环境稳定。只有将容量治疗和成分输血有机的结合应用，才能真正做好成分输血。改良的伯尔尼（瑞士伯尔尼大学）容量治疗和成分输血计划就是一个很好的范例：对于成人手