常见气道工具和气道管理技术.docx

.常见气道工具和气道管理技术第一节人工气道用具维持患者足够的通气和氧合是气道管理的根本目的。人工气道用具可以帮助医师管理气道，维持气道通畅，保证患者氧供。一、人工气道用具鼻导管、面罩和口咽及鼻咽通气管是临床常用的人工气道用具，其中面罩的种类繁多包括简单面罩、部分重复吸人面罩、无重复吸人面罩和麻醉通气面罩等。（一）鼻导管 图-1 鼻导管鼻导管（图-1）是最常应用的低流量供氧装置，患者耐受性好，其两个尖端分别插入患者两个鼻孔进行供氧。原气体流量设定范围可以从0. 25-6L/min，氧流量大于4L/min时应湿化吸入气体以免黏膜干燥。吸人气体流量每增加1 L/min，大约可提高吸入氧浓度( Fi02)4%左右。（二）简易吸氧面罩简易吸氧面罩（图-2）是一种低流量供氧装置，相对鼻导管以鼻咽腔作为储氧腔，简易面罩罩体内增加了100 200ml的储氧空间，提高了供氧效率。其有两个侧孔可使新鲜空气进入和呼出气体排出。氧流量在5-8L/min时，Fi02约可达到0.4-0.6左右。 图-2 简易吸氧面罩（三）部分重复吸入吸氧面罩低流量供氧系统下，要想Fi02高于60%,可以使用部分重复吸人面罩（图-3）。部分重复吸人吸氧面罩有一个容量为600 -1000ml的储氧袋。氧流量设置应等于大于8 L/min，并且在整个通气过程中确保储氧袋贮气囊保持膨胀状态，才可以达到较高的Fi02，并能在一定程度上防止二氧化碳重复吸入。 图-3 部分重复吸入吸氧面罩（四）无重复吸入吸氧面罩无重复吸入面罩与部分重复吸入面罩相比，增加了3个单向活瓣。两个活瓣分别位于面罩的两侧使呼出气体排出并阻止空气进入，第3个单向活瓣罩与储氧袋之间用来阻止呼出气体进入储氧袋。（5） 经鼻持续气道正压(CPAP)面罩 CPAP面罩（图-4）适用于轻度气道梗阻和阻性睡眠呼吸暂停综合征 图-4 经鼻持续气道正压(CPAP)面罩（六）麻醉通气面罩 图-5 麻醉通气面罩麻醉通气面罩（图-5）用于密封患者气道，输送混合气体用来进行预充氧、通气、氧合或麻醉。可以在相对密闭的状态下通气，从而达到预充氧的目的。（七）口咽通气管和鼻咽通气管为了达到完善的预充氧或面罩通气效果，口咽通气管和鼻咽通气管是简单易行且不可或缺的辅助工具。1. 口咽通气管 口咽通气管（图-6）可以改善口咽部通气空间，用于保持气道的通畅防止舌后坠，便于吸痰，也可当作牙垫来使用。口咽通气管可供选择的寸的范围覆盖新生儿到成人，由塑料、金属或橡胶等材质制成。包括：Guedel口咽通气管/Berman咽通气管。 图-6 口咽通气管2. 鼻咽通气管 鼻咽通气管是用塑料或软橡胶等材质制成的不同长 度和内径的柔软而弯曲的筒通气管道，置人鼻腔后刺激小，患者 更容易耐受。近端圆形外缘可防止鼻咽通气管滑人鼻孔并控制插 人深度（图-7）。 图-7 鼻咽通气管二 气管导管与支气管导管（一） 单腔气管导管气管导管一般由橡胶、塑料、有机硅等材料制成橡胶导管，由于相对较硬，组织相容性较差，现在已很少使用。硅胶气管导管质地柔软，组织相容性好，可反复使用，但价格昂贵。目前临床常的一次性气管导管由聚氯乙烯( PVC)材料制成（图-8）。 图-8单腔气管导管（二） 特殊气管导管 为了适应神经外科、口腔科、耳鼻喉科和头颈外科等手术的特殊需要，一此特殊气管导管被用于临床麻醉。1. 加强型气管导管 加强型气管导管的管壁内镶有螺旋形金属圈或尼龙螺旋形丝圈，目的在防止导管折曲或压扁（图-9）。 图-9 加强型气管导管2. RAE（Ring-Adair-Elwyn）预成型气管导管 RAE预成型气管导管 是为了适应患者面部轮廓而进行了特殊改良，便于头颈部手术时气 管导管与麻 -醉呼吸机回路连接，并减少气管导管变形扭结产生 气道梗阻的危险。同时其特殊形态也可减少气管导对咽喉部的压迫图-10 RAE（Ring-Adair-Elwyn）预成型气管导管 损伤（图-10）。3. NIM-EMG神经监测气管导管 IM-EMG气导管有加强型和普通PVC型。该导管套囊的上方，声门水平两侧各有两条电极，可连接NIM-Response术中神经监测系统，可在麻醉手术过程中监喉返神经和迷走神经功能（图-11）。 图-11 NIM-EMG神经监测气管导管 图-12 激光手术专用导管( laser tube)3. 激光手术专用导管( laser tube) 光手术气管导管应以金属条和细薄棉布裹，或导管由不可燃材料制成。气管导管的套囊敷光手术中最易损坏，可套囊内注入盐水，以吸收邑量，防止套囊被激光烧穿；锡纸包裹气管导管，也抗激光效果。金属和硅胶质地的双套囊的抗激光气管导管安全性更好（图-12）。（三）支气管导管 图-13 双腔支气管导管双腔支气管导管 双腔支气管导管最早于1949年应用于临床，是前最常用的肺隔离气管导管。Robertshaw双腔支气管导管 Robertshaw双腔管于1962年被应用于临床，是目前应用最广的双腔气管导管（图-13）。其结构与Carlens双腔气管管和White双腔气管导管相似，但无隆突钩，插管作相对容易，但导管位置不易固定牢靠，翻身后应再次确认导管位置。支气管封堵导管 气管封堵导管近年来不断发展完善，从早期Fogarty血管取栓导管到Univent、Arndt和Cohen等，对肺隔离技术进行了创新性的完善和补充（图14-16）。图-14 Univent支气管封堵导管图-16 Cohen支气管封堵导管图-15 Arndt支气管封堵导管 单腔支气管导管（single lumen bronchial tube）单腔支气管导管是安置于支气管内的单腔导管。为管体细长，套囊短（图-17）。 图-17 单腔支气管导管第二节（支）气管内插管辅助器械用具一、 直接喉镜( direct laryngoscopy)直接喉镜由镜柄、镜片和光源组成。镜片的作用是推开舌体及其他软组织从而显露声门，完成气管内插管。直接喉镜最基本的喉镜片有弯喉镜片( Macintosh)和直喉镜片(Miller)两种类型。两种喉片均为左手操作者设计。镜片靠近左边的垂直板来帮助推开舌与软组织；尖端圆钝，可以避免损伤I织。光源灯泡位于喉镜顶端附近，也可以通过光纤维连接镜柄顶部的灯泡来传导光线进行照明（图-18）。 图-18 常见喉镜二、 管芯类插管工具（Stylets）传统的金属管芯可以插在气管导管管腔内，有一定刚性，通过塑形和引导作用，在声门显露欠佳时高气管内插管的成功率。以此原理演化出管芯类气管内插管辅助器械。（一） 弹性插管探条( gum elastic bougie)弹性插管探条是一款物美价廉、简单易学、可消后反复使用的管芯类气管内插管辅助器械（图-19）。 图-19 探条 图-20 光棒（二） 光棒（lighted stylets）光棒是利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前更表浅的特性，当光棒和气管导管一起进入声门后可在甲状软骨下出现明亮光斑，可在光棒引导下置入气管导管（图-20）。（三） 可视管芯（optical stylets）光导纤维成像技术广泛已应用于医疗领域，大量先进的气管内插管装置不断涌现，可视管芯是其中较为重要的一类。可视管芯一般由金属外壳和包在内的光导纤维束或摄像头及传输线缆组成，并将气管导管套在其上。操作者可通过近端的目镜或视频显示器来观察气管导管的推进过程。1Shikani可视管芯,2Bonfils可视管芯 ,3.Levitan可视管芯4.StyletScope可视管芯,5视频气管导管芯( VOIS)6. .帝视内镜( Discopo)。（图21-26） 图-21 Shikani可视管芯 图-22 Bonfils可视管芯 图-23 Levitan可视管芯 图-24 StyletScope可视管芯 图-25 视频气管导管芯( VOIS) 图-26 帝视内镜( Discopo)三 可视喉镜( video laryngoscopes)可视喉镜构与直接喉镜相似，但与直接喉镜相比，可视喉镜镜片尖端装有图像采集设备，相当于将操作者的睛前移至喉镜片尖端附近，利用更高角度的镜片和镜片尖端的图像采集设备，使操作者拥有弯曲的视线，间接看到更多解剖结构，提高气管内插管成功率。插管过程可在视频系统或目镜显示。常见的可视喉镜（图26-31）1. Glidescope可视喉镜2McGrath可视喉镜3Pentax-AWS可视喉镜4Truview可视喉镜 5Airtraq可视喉镜6HC可视喉镜图-26 Glidescope可视喉镜图-27 McGrath可视喉镜 图-28 Pentax-AWS可视喉镜图-29 Truview可视喉镜图-31 HC可视喉镜图-30 Airtraq可视喉镜第三节 声门上气道工具 图-32 Classic喉罩一Classic喉罩 Classic喉罩是可重复使用的带套囊型单管喉罩 ，由通气管、通气罩和充气管三部分组成（图-32）。通气罩由硅胶材料制成，没有通向食管的引流管，平均封压为20cmH20。适用于择期行体表、四肢和短小手术的患者，置人后可保留自主呼吸或进行短时的机械通气，也可用于紧急气道。二Flexible喉罩 Flexible喉罩是由一个与Classic喉罩相同的通气罩和一根可弯曲钢丝加强的通气管构成，其通气管比Classic喉罩更长也更细，可重复使用（图-33）。 图-33 Flexible喉罩 图-34 Proseal喉罩三Proseal喉罩 Proseal喉罩是可重复使用的带套囊食管引流型喉罩。通气罩由；通气罩由硅胶材料制成。与Classic喉罩相比，其主要化是增加了通气罩的背侧气囊和食管引流管（图-34）。背侧气囊充气时，气囊紧贴咽后壁将通气前推，可更牢固地紧贴于声门周围组织，明显增加密封压，密封压可达30cmH2 0。通过食管引流管放管可引流胃液、防止胃胀气，有效防止反流和误，同时可以辅助判断喉罩对位和引导喉罩置入。（4） Supreme喉罩 Supreme喉罩是一次性使用带套囊食管引流型喉罩，采用PVC材料，Proseal喉罩的一种改良产品。 图-35 Supreme喉罩（5） Guardian喉罩 Cuardian喉罩是一次性使用的带套囊食管引流型喉罩。通气罩由硅胶材料制成，呈圆锥状，和咽部的解剖相似（图36）。通气罩的背侧气囊使密封果进一步加强，气道密封压可达32cmH2 0。采用符合人体咽喉生理曲线的弧度设计，单管多腔道，置：简单快速；增加了通气罩囊内压力指示器，可实时测通气罩内的压力，以避免囊内压力过高；无需放置牙垫，增加食管引流管使患者更安全，可支持长时的手术。 图-36 Guardian喉罩（6） I-gel喉罩 I-gel喉罩是一次性使用的无套囊食管引流型喉，由柔软的类硅胶样热塑性弹性合成橡胶制成（图37）。置人后与喉周组织呈“镜像”吻合，可提供可靠的喉周密封性而无需充气囊，平均密封压可达28cmH20。食管引流管与通气管平行走向，可通过引流管插入12G的胃管。 图-37 I-gel喉罩 图-38 食管-气管联合导管（7） 食管-气管联合导管 食管-气管联合( esophageal-tracheal combi-tube)是一个同时具备食管阻塞式通