环状软骨按压.docx

环状软骨加压的临床应用1牛顿/m2 = 1pa = 1 cmH2O = 0.75 mmHg2007年11月15日 星期四 12:40 P.M. 1961年Sellick首先提出环状软骨加压(cricoid pressure，CP)方法（也称Sellick法），藉施压于环状软骨，使之压向脊柱，由此可压闭食管而防止胃内容物返流误吸入呼吸道，从而可达到预防吸入性肺炎的目的1，2。此后，在CP的基础上，麻醉科医生逐步采纳了面罩吸氧去氮静脉麻醉药诱导肌松药环状软骨加压过度通气气管内插管，即所谓快速诱导插管的序贯性操作方法，今已成为预防误吸的常规操作方法。本文就如何正确应用CP，以及可能发生的并发症等方面的研究进展综述如下。 1CP与压力 早期Sellick建议在麻醉开始时轻压环状软骨，待病人意识消失后再给予重压2。此后Howells等认为，欲做到完全压闭食管，至少需施加40 N的压力，建议CP压力以44 N(4.1 kg)为宜3。实际上，早年Spence认为病人在全麻仰卧位下，甚至饱胃病人行急诊剖宫产，胃内压一般也不会超过25 mmHg，虽琥珀胆碱肌颤可增高胃内压，但最高也很少超过25 mmHg5。Wraight等认为应用4.1 kg压力能使最高胃内压59 mmHg的50病人，避免发生胃内容物返流4；34 N压力即能防止胃内压超过30 mmHg的病人发生返流4。Vanner等表明加压30 N能防止胃内压超过25 mmHg的病人发生返流6。随后Vannar对尸体研究,发现20 N压力能阻止胃内压25 mmHg时的食管液体返流，30 N压力可阻止胃内压40 mmHg时的返流7。近年Vanner推荐对清醒病人用10 N压迫环状软骨,待意识消失后压力可增大到30 N，认为这是CP的合理压力8。 2CP与气管插管 早年Sellick是在病人头颈部向后伸展位置(即扁桃体摘除位)下施行CP插管2。以后，有人证实气管插管的体位以取枕部垫薄枕位(即 Magill位)可使插管更为容易。但有些麻醉科医生认为在Magill位下施行CP，不像扁桃体摘除体位者有效6；当病人处于Magill位下施行CP，容易促使头颈部屈向胸部，从而可导致喉镜显露声门发生困难。因此，Crawford、Yentis9,10认为需要用一只手或一些颈部支撑物将颈部撑起，再施行CP。与此相反，Vanner、Cook11，12认为，颈部有无支撑物对喉镜显露声门并无明显的差别。上述几项研究的结果不尽一致，可能与所用的CP压力不同有关。Yentis10用5055 N的重压力施行CP，而Vanner和Cook只分别用20 N和40 N施行CP。看来，用于CP的压力应力求适当，这样才能使喉镜窥视声门不致发生困难；过高的CP压力可促使头颈部屈向胸部而发生喉镜显露声门困难。2000年Vanner等13又报道CP用30 N向上和向后加压，比同等压力仅向后压迫环状软骨更有利于显露声门13。2000年Asai表明，在置入喉罩后再施行CP，可使经喉罩气管内插管发生困难；不用CP的插管成功率可高些，插管操作时间也短些21。2001年Hodgson22等发现，CP也妨碍施行光棒（lightwand）盲探插管，使插管时间显著延长，且首次插管成功率仅为87。 3CP与肺通气 CP不当可能造成喉部扭曲，尤其在压力过大或压迫方向不正确时容易发生，由此反而使气道梗阻，通气困难。传统上使用44 N压力，容易引起环状软骨变形，使其前后径变小，甚至声带关闭而导致气管插管困难，同样肺通气也会发生困难。因此，目前认为CP压力应减小至30 N，尽管如此仍然有可能引起环状软骨变形和声带关闭13。在CP 30 N或44 N压力下，如果发生气管插管失败，则首先必须保证肺通气。有报道在插管失败后仍使用CP，其中60用面罩通气无困难，30可发生通气困难，9无法通气14，此时应立即减小CP甚至完全解除CP压力，如果面罩通气仍然困难，应改用其它通气方法（如喉罩通气道，环甲膜穿刺通气等）。在使用CP的同时，可成功置入喉罩，但不用CP时置入喉罩可能更为容易些1519。喉罩不能防止胃内容物返流，但在置入喉罩后再用CP（正确的压力为30 N)时仍属有效20，但应高度警惕CP仍然会引起气道部分或完全梗阻。 4CP与食管括约肌张力 人在清醒状态下，食管上端括约肌的功能是防止胃内容物返流入咽部，但全麻诱导用药后食管上端括约肌张力即降低。因此，在病人意识尚未完全消失时应用CP是最佳时机23。猪实验表明CP能降低食管下端括约肌张力(LESP)24。人研究表明20 N的CP就可降低清醒病人的LESP和LES屏障压(barrier pressure)25，其原因可能与CP诱发清醒病人咽反射或咽刺激，使LES松弛，从而降低了LESP。LESP和LES屏障压的降低与胃食管返流有关，但并不意味着LESP和LES屏障压降低就一定会发生返流26。近年研究表明，在健康清醒志愿者应用44 N CP，胃食管返流的发生率不超过20(95可信限)27。因此，可推断CP不会增加清醒空腹病人发生胃食管返流的危险。 5CP与术后恶心和呕吐 术后恶心和呕吐(PONV)一直是麻醉科医生所关注的问题。引起PONV的因素较多，如年龄、手术类型、肌松药、吸入麻醉药、阿片类药、术后疼痛等28。麻醉面罩通气可引起胃胀气，也是引起PONV的常见原因29、30。Vanner等研究显示，择期卵巢切除术病人因气管插管前面罩肺通气，可使麻醉结束后2 h内的PONV发生率有所增加，及至6 h时PONV发生率显著增加31，此可能与胃肠壁扩张导致胃肠蠕动减慢或刺激呕吐中枢有关。胃胀气时，通过食管下段括约肌松弛引起自发返流，可增加返流误吸的危险。CP能有效防止胃胀气32、33，可能与CP压闭食管、阻止面罩通气的气体进入胃有关。目前尚未证实减少胃胀气是否就能降低PONV的发生率。最近Khan等研究显示，麻醉诱导期应用CP者，麻醉苏醒后6 h内的PONV发生率无显著改变34。 6CP的临床应用 麻醉诱导前应安置胃管以尽量吸出胃内容物。留置胃管不仅不会降低CP的效果，相反可能提高其效果，因进入胃内的残余液体和气体可经胃管排出，从而使胃内压减小到最低程度。将病人的头颈部置于Magill位下进行面罩吸氧去氮，在静脉诱导前、病人尚清醒时即可施行轻压力(10 N) CP，但必须确认麻醉者的手指确实是正确压在环状软骨上，同时又使病人耐受。尽管在病人意识消失前，静脉麻醉药即会降低食管上端括约肌张力，但CP可代偿此种张力降低。一旦病人意识消失，CP压力应增至30 N。当插管成功套囊充气后，应松开CP。如果气管插管困难，不应松开CP，而应调整喉镜位置向上和向后以改善视野13。麻醉者不能正确使用CP的压力，或将喉头推偏移向一侧，常是造成插管困难的主要原因，此时应调整CP。如果插管仍然困难，应毫不犹疑地改用面罩吸入100氧并施行人工通气。如果面罩通气遇到困难，应降低CP压力；如果通气仍困难，应完全松开CP；如果还不能通气，应根据情况置入喉罩或环甲膜切开置管通气。尽管CP的操作较为简单，但事实证明CP使用不正确可带来很多麻烦问题，如施压超过20 N可引起清醒病人不适、咳嗽和恶心14，还可引起吸人性肺炎或食管破裂7、35、36；对意识消失病人CP压力超过40 N可造成气道阻塞，还可能引起气管插管困难。因此，麻醉科医生必须重视掌握CP的施压技术，需要定期在秤重仪表上练习正确的施压，使自己手指的压力能自如控制在5 N左右