腹泻病案讨论(轮状病毒肠炎)

第十一章消化系统疾病病案讨论 病例问诊 同学向我问诊 病例分析 讨论 总结诊断理论课程讲解 2 课程内容 性别 女年龄 8个月入院时间 2017年12月22日 3 一般情况 发热3天 腹泻2天 4 接诊时家属主诉 明确几点 腹泻患儿首先考虑为胃肠道疾病发热伴腹泻以感染性腹泻多见询问病史应围绕腹泻及其伴随症状展开 每日大便次数及性状 初步判断是否为感染性腹泻及可能之病原细菌性可见粘液脓血病毒性大便次数多 稀水样便真菌性为泡沫样及豆腐渣样 5 进一步询问内容及目的 是否伴有呕吐及呕吐性质 了解有无其他引起脱水的症状 并鉴别是否存在中枢神经系统感染所致颅高压表现 6 进一步询问内容及目的 是否伴有烦躁 精神弱 口渴 口唇干燥 尿少等症状 协助诊断是否存在腹泻 呕吐所致脱水及初步判断脱水的程度 7 进一步询问内容及目的 病前是否有不洁饮食史 不洁饮食史多有助于细菌感染的诊断 8 进一步询问内容及目的 患儿于入院前3天无明显诱因出现发热 体温达38 6 无咳嗽 流涕 自己口服布洛芬 恬倩 4ml 热一过性退后很快再次复升至39 5 40 入院前2天患儿出现腹泻 大便为绿色稀便 量多 每日5次 无粘液脓血 伴呕吐3次 为非喷射性 胃内容物 吃奶欠佳 于入院前1天患儿腹泻较前加重 为黄色稀水样便 每日8次 量较多 伴精神差 吃奶少 尿少 口渴喜饮水 收住院 9 询问结果 病史 根据患儿急性起病 病史小于7天 以发热伴腹泻为主要表现 大便次数增加 大便性状改变 考虑为急性感染性腹泻病 大便次数明显增多 性状为黄色稀水样便 无粘液 脓血 考虑病毒感染可能性大 患儿呕吐为非喷射性 胃内容物 不支持中枢神经系统感染颅高压所致呕吐 患儿伴精神弱 尿少 口渴喜饮水 考虑存在呕吐 腹泻所致脱水 病前无明显不洁饮食史 结合大便性状无粘液脓血 考虑细菌性感染可能性不大 10 询问结果 病史 分析 初步体格检查内容及目的生命征 脉搏 心率 血压等 精神反应 了解患儿一般情况 有无血循环不足及组织关注不良的表现 前囟 眼窝 肢端冷暖 皮肤黏膜及皮肤弹性 了解有无脱水及脱水分度 11 体格检查 体温38 5 脉搏156次 分 呼吸32次 分 血压80 45mmHg 体重10kg 发育正常 营养中等 神清 精神反应弱 呼吸尚平稳 哭时无泪 口唇干燥 前囟及眼窝稍凹陷 皮肤弹性欠佳 四肢肢端稍凉 毛细血管再充盈时间2秒 双肺呼吸音粗 未闻及啰音 心率156次 分 律齐 心音尚有力 未闻及杂音 腹软 肝脾肋下未及 肠鸣音10 15次 分 神经系统查体未见异常 12 体格检查结果 血常规 白细胞数5 7 109 L 中性粒细胞比例37 淋巴细胞比例63 血红蛋白115g L 血小板130 109 L C反应蛋白 8mg L 大便常规 未见白细胞 脓细胞 红细胞 13 门诊检查结果 本例初步考虑诊断 有无脱水表现 脱水程度判断 14 讨论 患儿查体精神反应弱 尿量少 哭时无泪 口唇干燥 前囟及双眼窝稍凹陷 皮肤弹性欠佳 四肢肢端稍凉 毛血管再充盈时间2秒 心率增快 提示中度脱水 血常规示白细胞不高 以淋巴细胞为主 C反应蛋白低 大便常规未见红白细胞 提示病毒感染可能性大 15 体格检查及目前检查结果分析 急性感染性腹泻病中度脱水 16 初步诊断 考虑感染性腹泻 是否使用抗生素 补液原则 需要进一步安排哪些检查 17 入院后如何安排治疗及检查 急性起病 病史短 发热伴腹泻 大便次数明显增多 性状为黄色稀水样便 无粘液脓血 考虑病毒性感染可能性大 暂不应用抗生素避免菌群紊乱继发二重感染 蒙脱石散口服保护胃肠粘膜胃肠道微生态制剂 金双歧或妈咪爱 口服调节肠道菌群功能对症治疗 18 初步治疗 根据脱水分度按中度脱水原则补液补充累计损失量50 90ml kg液体张力按1 2 2 3张补充快速扩容 第一步予20ml kg等张液 生理盐水或2 1等张含钠液 快速输注 半小时内 再次评估脱水情况 遵循 先盐后糖 先浓后淡 先晶体后胶体 见尿补钾 原则 并密切观察生命征及病情变化 19 初步治疗 进一步检查及目的大便轮状病毒抗原 协助诊断是否为轮状病毒感染所致腹泻大便培养及血培养 进一步了解是否存在细菌感染血气分析 电解质 肝肾功能及心肌酶 是否存在电解质及酸碱平衡紊乱及有无因急性感染导致多脏器功能受损 20 入院后进一步实验室检查 大便轮状病毒抗原阳性血培养及大便培养均阴性血气分析 pH7 32 PCO222 2mmHg BE 11 5mmol L HCO3 14 3mmol L 电解质 Na 137mmol L K 4 1mmol L 二氧化碳结合力12 5mmol L 肝肾功及心肌酶均大致正常 21 入院后进一步检查结果 根据患儿年龄 冬季急性起病 病史小于7天 以发热腹泻为主要表现 大便次数增加 大便性状改变 考虑为急性感染性腹泻病 结合大便次数明显增多 性状为黄色稀水样便 无粘液 脓血 血常规示白细胞不高 以淋巴细胞为主 C反应蛋白不高 大便轮状病毒抗原阳性 故诊断轮状病毒肠炎成立 22 根据检查结果分析 患儿电解质示血钠137mmol L 处于正常范围 提示等渗性脱水血气示酸碱度7 32 碱剩余 11 5mmol L 碳酸氢根14 3mmol L 血生化提示二氧化碳结合力12 5mmol L 支持代谢性酸中毒 23 根据检查结果分析 轮状病毒肠炎中度等渗性脱水代谢性酸中毒 24 入院诊断 入院后仍有发热 腹泻较明显 根据轮状病毒肠炎诊断成立 加用利巴韦林静脉用药抗病毒治疗累积丢失量50 90ml kg 于8 12小时补充 并根据腹泻情况补充继续丢失量 用1 3 2 3张液体补充 生理需要量根据患儿年龄予70 90ml kg补充 注意液体速度 若能经口进