腹腔镜胆囊切除合并胃肠疾病的诊治及处理.doc

腹腔镜胆囊切除合并胃肠疾病的诊治及处理 陈先祥 何志军 蔡庆和 腹腔镜胆囊切除（LC）已成为胆囊结石治疗的“金标准”，随着LC手术量及手术适应症的不断扩大，术中出现胃肠道损伤，术中发现或遗漏胃肠疾病情况亦逐渐增多。如何应对和避免术中损伤，如何发现和处理胃肠疾病，是微创外科医生必须面对、亟需解决的问题，本文结合文献及我们的经验报告如下。一、胃肠道损伤胃肠损伤包括：胃、十二指肠、结肠、空肠。常在分离时发生，多为电损伤或刺伤引起，表现为胃肠破裂、胃肠壁或肠系膜血肿。其中十二指肠损伤是LC最严重的并发症之一，发生率约0.06。1、 LC中胃肠损伤的常见原因：(1)胃肠胀气:胃或结肠胀气占据腹腔一定空间，常造成胆囊管显露困难，强行电灼分离易损伤肠管；(2)胆囊炎合并消化道溃疡：当胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡时,在诊疗过程中易忽视活动期的消化性溃疡而行LC，可能因患者精神紧张、手术应激易致溃疡穿孔； (3)胆囊周围炎性粘连：由于胆囊急性炎症病变导致胆囊周围炎性渗出，大网膜包裹，造成分离胆囊及胆囊管时，解剖结构不清或出血，导致手术视野模糊，看不清结构层次，盲目手术易损伤肠管； (4)手术操作不熟练：十二指肠损伤多为球部损伤,且多为电灼伤。肠管损伤与手术操作不规范密切相关，主要表现为 初学者经验不足,镜下操作不熟练,思想上重视不够,有侥幸心理；进腹时,由于解剖层次不清,突破感不明显,或因麻醉浅，肌松差，操作中误伤肠管，肠系膜；术中视野不清或操作器械活动范围大，偏离视野。2、胃肠损伤的预防和处理：(1)严格掌握LC手术的适应证,对解剖较困难,解剖层次不清的患者宜中转开腹直视手术。LC是专业性很强的外科手术,具有许多优点,但不能忽视其并发症,术者必须具有丰富的开腹胆囊切除经验,同时具备内镜熟练的操作技能；(2)初学者进Trocar无把握时可行开放式置入，避免损伤肠管；要熟练掌握各种器械性能,术中在视野内操作； (3)分离粘连的胆囊周围组织时,可用电凝、电切与钝性分离相结合的方法,尽量采用锐性、钝性相结合的分离方法。电凝、电切产生热力,易损伤周围组织,操作时尽量贴近胆囊,其产生热力可渗透2mm左右；操作前检查器械，检查电凝钩的绝缘保护膜是否完整；电凝钩放在视野范围内,用力方向与其尖的方向一致,均应向空旷的位置；可采用四孔法充分显露视野；(4)术前胃肠减压和药物灌肠,以减轻胃肠胀气，采用全麻，腹肌松弛好可以扩展腔内空间，减轻胃肠胀气，便于显露视野，减少损伤；(5)尽量避免诱发溃疡病患者的穿孔因素。慢性胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡病的患者,应经内科系统治疗6周，症状控制后再行手术治疗。急性者,术后应预防溃疡穿孔、出血等并发症。LC中胃肠损伤如在手术中未能及时发现,术后早期出现腹膜炎,后期易出现多器官功能衰竭。如处理不当，后果严重，甚至死亡。在早期发现，及时处理，因此，行LC时须十分仔细，格外重视，充分暴露视野，在视野内熟练操作，切勿损伤肠管。 二、隐匿性胃十二指肠溃疡穿孔相对于胃十二指肠溃疡急性穿孔而言，隐匿性穿孔的临床症状不典型、过程隐匿1 ,类似于慢性胆囊炎的表现,很容易与胆囊结石、慢性胆囊炎急性或亚急性发作相混淆,常常误诊。隐匿性穿孔多发生在老年人，年龄70岁,平均年龄68岁。隐匿穿孔主要临床表现是上腹部靠近剑突下的疼痛与压痛，症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间，呈亚急性或慢性穿孔特点；病程多在1周以上,常由于病情逐渐加重就诊；可伴低热，常有固定的压痛点及包块感，压痛点即穿孔与病变的部位；包块是穿孔处大网膜及周围组织包裹、炎症改变的结果；腹膜炎体征不明显,可能与穿孔小、空腹、慢性或亚急性穿孔以及与老年人应激反应迟钝有关。术中探查常为穿孔周围的粘连、炎性包块及周围组织器官的感染改变。穿孔处由于穿孔时间的长短不一呈现不同改变。穿孔处可有脓液、脓苔及水肿等改变,粘连亦能顺利分开。隐匿性穿孔临床极易误(漏)诊。误(漏)诊的原因：除病人不具备典型的胃肠穿孔急腹症表现外,症状与胆囊炎、胆囊结石相似,溃疡病史与胆囊结石病史并存，一直把溃疡病史当成胆囊结石的症状。住院后亦未能全面检查。对上腹、右上腹疑似肝胆疾病或伴有明确肝胆疾病者,应考虑隐匿性穿孔的可能,不能满足于胆囊结石或已知疾病的诊断。胃镜或十二指肠镜检查有助于诊断, CT更多地表现出穿孔后腹腔局部的继发性改变。虽然隐匿性穿孔已被大网膜等周围组织黏附达到修补的目的，但穿孔处的“修补”往往形成炎性包块或继发性改变如胃肠粘连、积液、积脓等,且病人仍有较明显的症状需要处理。对消化性溃疡致隐匿性穿孔患者,单纯内科保守治疗可能可以改善部分症状，但难以解决穿孔所致腹腔继发改变引起的症状，需要外科手术处理。十二指肠球部溃疡穿孔一般可做修补,术后内科治疗即可。对胃穿孔病人,应术中冰冻切片病理检查,如为胃癌则应行胃癌根治术,如为良性,则应根据病人全身情况、年龄及穿孔周围情况行修补或胃大部切除。术中采用腹腔镜下穿孔修补还是开腹修补应根据术者的操作经验及穿孔周围情况决定。由于隐匿性穿孔的急、慢性炎症以及周围粘连与包块,腹腔镜下修补隐匿性穿孔的难度可能比急性穿孔要大 2 。我院3例穿孔周围炎症较轻、粘连包块易分离而顺利在腹腔镜下完成修补。术后规则的内科治疗是治愈消化性溃疡、防止再发穿孔的保证。隐匿性穿孔虽然少见,但极易误诊,需要我们提高对其认识,以减少误诊误治。三、消化道的延迟性损伤主要是胃、十二指肠、空肠、回肠和大肠的损伤,多为术中电流、激光或超声刀造成的热灼伤,在术后数日出现临床表现时才被发现。消化道延迟性损伤可致胃瘘或肠瘘，病人表现为术后数日突然腹痛、腹胀、恶心、呕吐。体格检查腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜炎体征。积极的预防措施能显著降低消化道延迟性损伤的发生率。手术前检查通电器械绝缘层是否完整,带电器械不在视野时不要通电,如病变与胃肠道粘连,要用剪刀而不是电凝钩分离；避免暴力抓持牵引胃肠壁,造成浆肌层撕裂；腹腔镜术毕应彻底检查腹腔,对已明显灰变或浆肌层撕裂的胃肠壁虽未发生穿孔也要作浆肌层缝合；对可疑有内脏损伤者应放置腹腔引流管以便术后密切观测病情。发生消化道漏后,应及时开腹探查,小的伤口、腹腔污染少,可考虑一期缝合；损伤较大、腹腔污染重,则不宜行肠修补术,以肠切除、肠造口为宜,以后再行肠吻合术。四、胆囊消化道内瘘1、胆囊内瘘的发病情况胆囊内瘘比较少见,多见于有长期胆道症状的中老年人,约占同期胆道手术的1.5。其中最多的是胆囊十二指肠瘘,其次为胆囊结肠瘘,再次是与胃和空肠形成内瘘10 。胆肠内瘘可由结石、炎症、肿瘤、溃疡等引起,但最多见的原因是胆囊结石。2胆囊内瘘的诊断胆囊内瘘大多无特异症状,其临床表现类同于一般胆囊结石慢性胆囊炎,故术前诊断率低,多系手术中确诊。胆肠内瘘的术中诊断依靠精细解剖出瘘口或瘘管,术中若见胆囊与十二指肠、结肠或胃之间有致密粘连时,术者要想到胆囊内瘘的可能,此时应耐心细致地解剖,决不可贸然切断所谓粘连,可靠近可疑瘘管处切开胆囊,自胆囊内以钳尖或导管检查,看其尖端是否进入邻近胃或肠道。本组3例系如此诊断。如果仍不能明确,可采取下述措施: 自胃管内注入适量亚甲蓝溶液,以纱布团压迫瘘管远端的十二指肠,挤压胃,如有蓝色液体自瘘管断端溢出,即可明确诊断。此法不适用于胆囊结肠瘘。术中胆道造影有助于发现胆囊内瘘, X线影像为萎缩的胆囊像和完整的肠黏膜像,有时瘘管可以直接显示,胆道树通常不能显示,如怀疑胆道病变应直接穿刺胆道造影 3 。我们认为当病人具有以下特征时应警惕胆囊内瘘的可能: 中老年患者,有长期胆道病史；B 超提示萎缩性胆囊炎、胆囊多发性结石或充填型结石；B超、CT或X线腹部平片显示胆囊或胆道积气；反复发作胆道症状伴无明确原因的腹泻；曾呕吐胆石。3内镜下处理传统观点认为胆囊内瘘为LC的禁忌证,但随着腹腔镜手术经验的积累及先进设备器械的开发,外科医生可以尝试腔镜下进行胆囊内瘘手术。结合文献3-6和本组3例的经验,我们体会如下:遇到胆囊和肠管的粘连不可贸然分离；解剖分离瘘管附近粘连时应慎用电凝、电切等,因其损伤范围常超过视觉所见；牵拉时应牵拉胆囊而不是肠管,以免损伤肠管；一般先把胆囊自肝脏上游离,然后离断胆囊颈管,这样便于确定有无胆瘘,并方便后续的瘘管处理；如必须切开瘘管时,应靠近胆囊侧或在胆囊上切开。腔镜下瘘口的处理可以采用下述方法: 夹闭或套扎,对于较细的瘘管可以套扎或用钛夹直接夹闭,本组有2例采用此法；缝合,用20带针缝线沿肠管纵轴方向连续或间断缝合,通常缝合一层即可,该法几乎适用于所有类型瘘管,本组1例胆囊胃瘘采用此法；造瘘,如果肠管缺损较大,应行造瘘以免造成狭窄；使用内镜切割吻合器(Endo2GIA)切断闭合瘘管,此法较安全简便,但费用较高6 。所有病例均应在瘘管封闭处放置管式引流。总之,我们认为对于熟练的腹腔镜外科医生来说,在具备充分的器械设备的条件下,可以在镜下完成胆囊内瘘的手术,同样安全有效。五、遗漏消化系统病变 从LC开展以来，关于LC漏诊腹腔内病变的报道不多，据统计19942001年国内外文献报道的LC后遗漏的腹腔内病变共40例（不包括胆囊癌），其遗漏发生率为0.20.6，恶性肿瘤占97.5，其中占右半结肠癌占55，胰腺癌占27.5，胃癌占107。由于LC的其他并发症如胆管损伤等相比，漏诊腹腔内病变的发生率并不高，但漏诊就意味着延缓治疗，轻者增加患者痛苦和创伤，重者失去治愈机会。延误时间3天至5月，而遗漏的部分恶性肿瘤中已失去了手术机会。得到手术治疗的患者其延误时间都较短。对LC遗漏病变的预防关键是要有足够的重视。由于胆囊结石的发病率较高，超检查广泛普及，对胆囊结石的诊断准确性也很高，如果临床医生只根据B超发现胆总管结石而将患者腹部的疼痛都归结于胆囊结石，则漏诊势必发生。对疼痛不典型、压痛部位不在胆囊区的胆囊结石患者，根据腹痛部位常规行胃镜或结肠镜检查，避免胃和十二指肠疾病的漏诊。胆囊结石引起的症状一般在切除胆囊后就会消失，如果手术后患者腹痛不消失且性质与术前相似，则需高度警惕有遗漏病变的可能。文献中有不少遗漏病变的患者往往都是因原发症状持续存在而再次入院。LC患者一般在术后第二天即可进食，并且有食欲，排气时间多在术后24h左右，很少超过48h。如果患者术后恢复欠佳应重视。我院1例十二指肠球部溃疡患者LC后第三天未排气，术腹胀、乏力，无腹痛，腹部无明显阳性体征，未重视，至患者排柏油样便后作胃镜才确诊。总之，我们在行LC时应注意避免上述并发症的发生，当LC术后出现相应症状及体征时应考虑有无胃肠道损伤并做出正确积极的处理，以避免严重的后果。参考文献1、詹世林,吴良平,蒲淼水. 胃十二指肠隐匿性穿孔的诊断与治疗4例. 世界华人消化杂志, 2004, 12: 492 - 494.2、戴北鸿,谢伯福,杨鸿海,等. 腹腔镜消化性穿孔修补术23例. 中国微创外科杂志, 2005, 5: 534 - 535.3、高鹏,徐小东,黄海云,等. 腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘6例报告. 中国微创外科杂志, 2005, 5 (2) : 142 - 143.4、H.Lee, H.S. Han, S.K Min, et al. Laparoscopic repair of various types of biliary-enteric fistula: three cases. Surg Endosc, 2004, 18 (2) : 349.5、李际辉,郑成竹,柯重伟,等. 腹腔镜术中发现胆囊十二指肠瘘的处理. 中华胃肠外科杂志, 2003, 6 (3) : 198.6、Gentilli S, Pessi