流行病讲义.doc

流行病学讲义（公共卫生质控部）流行病学基本上可看作预防医学的一门分支科学，也是其它医学领域越来越常用的方法学。意义为“去访问”，引申为去访问一个社区会发生那些异常的疾病或遇到哪些严重的卫生问题。 流行病学是研究疾病、健康和卫生事件的分布及其决定因素的方法学。通过这些研究将提出合理的预防保健对策和健康服务措施，并评价这些对策和措施的效果。 流行病学研究 一、流行病学研究方法分类 从逻辑推理的角度来看，人们认识事物的方式可分为归纳和演绎。“流行病学基本上是一门归纳性的科学”(Frost，1941）。流行病学从 “描述”与“分析”两方面来体现它的归纳性。在描述中注重分析，在分析中贯穿描述。 所谓分析性描述即人们常说的描述流行病学，是将所得资料按不同地区、不同时间以及不同人群特征分组，将疾病、健康或卫生事件的分布情况真实地展示出来。其方法既基础又灵活。人们往往会从其结论中获得启迪，引导人们进一步的探索与研究。 所谓描述性分析，从方法学上来看是指那些已发展成熟的方法如观察性研究、实验性研究以及数学模型研究。其实，人们对某一卫生事件深入的认识都需要反复经历分析性描述与描述性分析的过程。在分析性描述的基础上可以比较容易地开展描述性分析，而当一项或多项描述性分析结束后，往往需要对此在更高的层次上做分析性描述，如此循环不已，直至事物的本质得到充分的揭示，完成从具体描述到宏观描述，从初步分析到深入分析的飞跃。 二、三类分析方法简介 (一）观察性研究 观察性研究是指研究者不对被观察者的暴露情况加以限制，通过现场调查分析的方法，进行流行病学研究。在概念上与实验性研究相对立。观察性研究主要包括横断面研究、病例对照研究和定群研究三种方法。 (二）实验性研究 实验性研究是指在研究者控制下，对研究对象施加或消除某种因素或措施，以观察此因素或措施对研究对象的影响。实验性研究可划分为临床试验、现场试验和社区干预试验三种试验方式。 (三）数学模型研究 又称理论流行病学研究，即通过数学模型的方法来模拟疾病流行的过程，以探讨疾病流行的动力学，从而为疾病的预防和控制、卫生策略的制定服务。例如人们通过模拟AIDS/HIV在不同人群中和社会经济状况下的流行规律来预测AIDS/HIV对人类的威胁并比较不同干预策略预防和控制AIDS/HIV的效果。 流行病学的主要用途可以概括为以下几个方面： 一、病因学研究 二、疾病预防与控制现场流行病学调查方法和技术 常用流行病学分析指标 流行病学研究分析工作常涉及到有关疾病的健康状况的测量，且多采用定量的分析研究方法，故常常需要使用一些测量指标。一、疾病的发生和频率的测量指标（一）发病率（incidence rate）1、定义：表示在一定期间内、一定人群中某病新病例出现的频率。 （二）罹患率（attack rate） 该指标和发病率一样，也是描述人群新病例数的指标，但测量的期间更灵活。通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。（三）患病率（prevalence rate）1、定义：患病率也称现患率。是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（包括新和旧病例）所占的比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种，以时点患病率较常用。时点在理论上应是无长度的，但实际上常以不超过一个月为度。而期间患病率的时间范围较长，特指一段时间，通常超过一个月。（四）感染率（infectiion rate） 是指在某个时间内所检查的人群中，某病现有感染者数所占的比例。感染率的性质与患病率相似。（五）续发率（secondary attack rate,SAR） 指在某些传染病最短潜伏期至最长潜伏期之间易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。（六）引入率（introducing rate） 是指在一定期间内，带病入家的第1例成员占其同等身分成员的比率。二、死亡指标（一）死亡率（mortality rate） 定义：在一定期间内，在某人群中，死于某病（或死于所有原因）的比率。（二）病死率（fatality rate） 定义：是表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。（三）超额死亡率（excess mortality rate） 是指在某传染病（常指流感之类传染病）流行期间的死亡率与非流行年同期的平均死亡率的差值。三、暴露因素与疾病联系的测量（一）相对危险度（rdlative risk, or risk ratio, RR） 是暴露组发病率（死亡率）与非暴露组发病率（死亡率）之比。（二）比值比（odds ratio , OR） 指病例组与对照组中的暴露与非暴露比值的比。四、疾病流行强度某种疾病在某地区一定时期内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度，通常用散发、暴发及流行等表示。（一）散发（sporadic） 发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生，这样的发病强度叫做散发。确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，在未明显越过既往的一般水平时即可称为散发。由于散发是某病在同一地区历年发病率之间的比较，一般不能用于人口较少的人群，只适用于范围较大的地区。对于较小的人群（如居民区、村庄或托幼机构）可用发病的病例数表示。（二）暴发（outbreak） 暴发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源和传播途径。大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内，如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等暴发。（三）流行（epidimic）和大流行（pandemic） 某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时，称流行。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。如果某地某病达到流行水平，则意味着有某种促使发病率升高的危险因素发挥作用，应引起关注。有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称为大流行。其特点是传播迅速，波及范围广泛，如流感、霍乱的世界大流行。与上述内容有关联的还有地方性（endemicity），它是指某些疾病经常地存在于某一地区或某一人群，无需从外地输入传染源时称为疾病的地方性，但它不不表示流行的强度的大小。现场流行病学调查的基本原则和思维方法 一、现场流行病学调查经常面临的环境与大多有计划的流行病学研究相比，现场流行病学经常面临的是情况更紧急、更复杂的局面，它是经典的流行病学理论在下列情况的灵活应用：1、要解决的问题出乎预料。2、必须立即对该问题做出反应。3、流行病学工作者必须亲赴现场，当场解决问题。4、由于必须及时地采取控制措施，所以调查的深度可能受限。对应急问题作现场调查与预先有计划的流行病学研究虽有许多共同之处，但它们至少在3个方面有所不同。首先，进行现场调查之初通常没有明确的假设，因此，在运用分析性研究方法之前，需要采用描述性研究方法形成假设；其次，如上所述，当应急公共卫生问题发生时，首先要保护社区人群的健康并告诫有关注意事项，使得流行病学现场调查一开始就不仅要收集的分析资料，而且应采取公共卫生措施；最后，现场流行病学要求我们在一旦掌握了充分资料或可靠的线索时就应采取有效的措施，而不是根据资料对要解决的全部问题做出判断后再采取措施。现场调查的概念和方法来源于流行病学、临床医学、实验科学、决策论、大众传媒技术和其他学科。二、现场调查的目的和要求现场流行病学调查的目的是：1、控制和预防疾病的进一步蔓延。2、提供协议或法定的委托服务。3、获得更多有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息。4、通过质量评优点和人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统。5、提供现场流行病学培训机会。评估一项流行病学现场调查，首要应考虑其科学性，但这不是惟一标准，同时也应考虑各种限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响。其目的是使处于这些制约和利益竞争条件下的现场调查最大限度地提高科学性。在任何情况下，流行病学工作者必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的研究设计。严格、科学、正确的评估会使现场调查符合公众需要，也可提供最严谨的科学数据。良好的流行病学现场调查应该做到：根据公共卫生评价指标如罹患率、发病率、死亡率和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题；现场调查必须及时地进行；尽早发现传染源或其他危害因素并对其危害做出评价；使用合理的描述性或分析性流行病学方法；有因果关系上的充分证据确定传染源或病因；建立疾病的适时控制和长期干预系统。四、现场流行病学调查的主要内容现场流行病学调查的基本工作内容为（具体做法请参照相关流行病学调查方法部分）：1、确定流行或其他事件的存在。2、确定本调查用的病例诊断标准。3、核实病例并计算病例数。4、按时间、地点、人群三间分布来描述资料。5、确定高危人群。6、建立假设以解释致病的特异暴露因子，并应用适当的统计方法检验假设。7、用事实验证假设。8、使现场调查更系统更完善。9、准备书面报告。10、采取控制和预防措施。上述列出了现场调查工作的10项基本任务，但在现场调查中可以同时完成几项或采用不同的顺序来进行工作。调查开始后不久，就可以根据直觉或常规知识先提出简单的控制和预防措施。有时当地卫生机构知道流行的原因，那么调查者的任务就是为他们的结论提供科学依据。没有两个流行病学医师会用一模一样的方法进行调查，但是，总的说来，他们所收集的资料，