人民医院院感质控考核细则.doc

2015年人民医院感染控制临床科室考核细则考核项目考核内容扣分标准科室院感管理（1分）1、建立医院感染管理小组，职责明确无名单不得分，管理小组职责不明确扣0.1分2、有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度没有制度不得分，提问：制度职责各占0.1分3、院感知识培训学习全科人员院感学习出勤率未达到50%扣0.1分，无记录扣0.1分，提问学习内容：回答不出扣0.2分，回答不全扣0.1分4.科室院感管理小组工作情况无自查记录扣0.1分；无科室监控记录扣0.2分；记录内容每缺一项扣0.1分手卫生（1.5分）1、手卫生设施、设备齐全，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液、干手用品、手卫生标识。干手方法正确。配备速干手消毒剂。设施设备1项不齐全扣0.1分2、医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确1项不符合要求扣0.2分3、正确使用手套。戴手套1项不正确扣0.1分消毒隔离制度的落实情况（1分）消毒隔离制度的落实情况（1分）1、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。病室定时通风换气，必要时空气消毒。科室各个区域一处卫生不合格扣0.1分；病床清扫不符合要求扣0.1分；拖布无标识扣0.1分，拖布、抹布未悬挂扣0.1分。清点被服不符合要求扣0.1分；未做终末消毒扣0.1分；未按时通风扣0.1分2各种注射、穿刺、采血器应一人一具；医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求消毒剂无配制日期时间、配制记录扣0.1分；消毒剂过期扣0.1分；存放不符合要求每项不合格扣0.1分；配置消毒液未达到有效浓度扣0.1分3、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。每项不合格扣0.1分每项不合格扣0.1分4、治疗室、换药室、注射室：分区明确，无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内使用。碘伏、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。换药等操作符合无菌操作规定。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。每项不合格扣0.1分无菌技术操作及标准预防（1分）1、掌握无菌技术操作。现场查看：无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法等。每次抽查一种方法，不合格每项扣0.2分2、.标准预防及手卫生：标准预防的概念、措施；隔离防护技术，种类和防护用具；发生职业暴露后的处理措施；6步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项；外科刷手。提问：每次抽查一项内容，不合格扣0.2分。现场查看：6步洗手法、外科刷手（手术室、产房、导管室）方法不正确扣0.1分；时间不够扣0.1分3、为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。现场查看（静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程）：上呼吸道感染者不得进入手术室头发不得外露、口罩应遮住口鼻手套有破损立即更换手术操作中不得随意走动、聊天手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套；每1项占0.1分4、无菌物品:有标识，必须一人一用一灭菌，一次性物品不得重复使用，无过期物品一次性物品重复使用不得分；没有标识扣0.2分；有过期物品扣0.2分；无菌物品存放不符合要求扣0.1分环境卫生及消毒灭菌效果监测（1分）环境卫生及消毒灭菌效果监测（1分）1、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外线灯日常监测符合规定。未监测扣0.3分，监测不符合规定扣0.2分浓度不符扣0.3分，监测方法错误扣0.2分2、诊疗室空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂染菌量、腔镜、透析液、透析用水、供应室生物监测等监测结果合格1项不符扣0.2分医院感染病例监测（1.5分）1、发生院内感染病人，科室24小时内报感控科；漏报率20%漏报不得分，迟报扣0.1分2、院感发病率8%每超1例扣0.1分3、清洁无菌手术切口感染率0.5%。每超1例扣0.1分4、发生医院感染后采取措施；医院感染暴发的防控。无及时采取措施扣0.2分；无记录扣0.1分，措施无效扣0.2分5、医院感染病例病原学送检率大于80%。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验。发现未送检的，每例扣0.1分6、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉置管以及手术病人的院感防控措施落实情况。1项不符合要求扣0.2分7、多重耐药菌感染病人院感控制措施落实情况1项不符合要求扣0.2分一次性医疗用品及消毒药械的管理（1分）1、一次性医疗用品及消毒药械证件齐全不全不得分2、存放符合要求；无过期现象不符合要求扣0.3分；过期不得分医疗废物的管理（1分）1、医疗废物的处置：警示标识，包装方法；锐器盒使用方法；分类是否规范等。医疗废物和生活垃圾不分类不得分；医用垃圾装载超过3/4不封口扣0.1分；封口不严密废物露出扣0.1分；锐器盒未正确使用不得分，针头外溢扣0.1分；无警示标识扣0.1分；2、医疗废物处置：交接有记录，内容正确完整。医疗废物处置不规范扣0.2分；处置记录内容不完整扣0.1分3、特殊感染患者或传染病人：人体组织器官、血液制品、血液、体液、排泄物的处理；被污染物品的处理。消毒、包装、运送不符合要求各扣0.2分；处理不及时扣0.1分医院感染相关知识及技能的掌握情况（1分）1、医院感染及医院感染暴发的概念及报告处置流程；不会不得分；回答不全1项扣0.1分2、标准预防的概念；不会不得分；回答不全1项扣0.1分3、常用消毒药械的使用方法及注意事项；不会不得分；回答不全1项扣0.1分4、职业暴露的应急处理方法及报告程序不会不得分；回答不全1项扣0.1分5、无菌技术操作知识不会不得分；1项不会扣0.1分6、手卫生基本知识不会不得分；回答不全1项扣0.1分7、 医疗废物的分类不会不得分；回答不全1项扣0.1分8、消毒、灭菌、隔离知识；（隔离的目的、种类、原则；终末消毒；消毒灭菌原则；常用消毒灭菌剂的配制、使用；消毒灭菌原则以及消毒、灭菌、隔离的其它相关知识）不会不得分；回答不全1项扣0.1分9、多重耐药菌的防控知识不会不得分；回答不全1项扣0.1分10、其它不会不得分；回答不全1项扣0.1分密山市人民医院手术室医院感染质控考核细则2015年 分数：10分考核项目 分值考核内容扣分标准科室医院感染管理1科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。一项不符合要求扣0.2分设置要求11、分区明确。2、室内墙面、地面、物表清洁无污，环境微生物学监测符合要求。3、功能用房分级等应符合GB50333-2002医院洁净手术部建筑技术规范等的标准。现场查看，一处不合格扣0.2分人员及器械要求31、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。2、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡，消毒灭菌物品存放规范，按灭菌日期先后顺序摆放，容器包布干燥无破损。3、特殊物品使用低温灭菌。4、麻醉器具定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒。5、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。6、医务人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。7、严格执行卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。8、接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。9、做好各种交接登记工作。现场查看，一例不符合扣0.1分手卫生要求11、进手术室前洗手。2、戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）。3、手术前洗手，手消毒。4、准备无菌包前洗手。5.处理污物后洗手。一次不符合扣0.2分特殊感染手术要求1.51、手术通知单上须注明隔离种类和感染诊断。2、应有隔离标识，手术时挂于门口。3、参加手术人员要有明确分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出。4、手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，单独送洗。手术器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理。5、手术间严格终末消毒。6、手术废弃物品置有明显标识的双层医疗废物盛装袋内，封闭运送。查手术通知单，查隔离牌，现场查看，一项不符合扣0.1分监测情况1.51、每月抽查、空气、无菌物品，细菌学监测。2、内镜监测：腹腔镜、关节镜、胆道镜等灭菌内镜每月一次生物学监测。3、手术包符合要求，包外有名称、消毒日期、有效期、签名、指示胶带、包内有化学指示卡。4、每月向手术科室及时反馈手术切口愈合情况。5、洁净手术室每天测压差，符合要求。6、消毒液监测浓度，符合要求。查看资料，一项不符合要求扣0.1分医疗废物1严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损伤性废物放利器盒。实地查看，一次不符扣0.1分密山市人民医院供应室医院感染质控考核细则2015年 分数：10分考核项目分值考核内容扣分标准科室医院感染管理1科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。一项不符合要求扣0.2分布局要求1.51、严格划分污染区、清洁区、无菌区。2、流程线路采取强制通过方式，不准逆行。3、污染、清洁、无菌物品分室存放。4、三区物品固定使用。现场查看一项不符合要求扣0.2分无菌物品管理要求31、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子，室内清洁工具专用。2、无菌物品贮存框架，离地20cm，离顶50cm，离墙5cm。3、无菌物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥，无湿包、无破包。4、灭菌包体积符合要求，金属包重量符合要求，有效期内使用。5、无菌物品有明显消毒标识，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名。6、无菌包每包内有化学指示剂。现场查看一项不符合要求扣0.1分手卫生要求11、进无菌室接触无菌物品前洗手。2、处理污物后洗手。3、脱手套后要洗手。4、发放无菌物品时洗手。现场抽查不符合要求一次扣0.2分监测情况21、灭菌器物理、化学监测，登记在册。2、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物学监测每周进行，符合要求。3、无菌物品每月细菌培养，符合要求，植入性灭菌器械每批次生物学监测，符合要求。4、监测空气、物表、手、消毒液，每季度一次，符合要求。5、定期进行清洗质量监测，符合要求。查看记录未做扣2分，不符合要求一项扣0.1分清洗消毒要求1物品清洗时须酶洗，操作人员清洗时有必要的防护用品，穿防水围裙，戴手套，必要时戴面罩。现场查看一项不符合扣0.1分医疗废物0.5严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损伤性废物放利器盒。一项不符合要求扣0.1分密山市人民医院口腔科医院感染质控考核细则2015年 分数：10分考核项目分值考核内容扣分标准科室医院感染管理1科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。一项不符合要求扣0.2分工作人员要求21、掌握消毒灭菌原则及医疗用品的消毒灭菌程序。2、操作区域工作人员穿工作服，操作时戴口罩、帽子，必要时戴防护镜或面罩。3、掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的灭菌概念，操作时原则上戴手套，操作后流动水洗手或快速手消毒，手卫生符合要求。4、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项。抽考回答不出扣0.2分回答不全扣0.1分现场查看一项不符合要求扣0.1分，违反原则扣0.3分不符合要求扣0.1分手卫生要求11、掌握洗手和手卫生指征。2、手监测符合要求（细菌数不超标）。现场抽查不符合要求一次扣0.2分医疗废物1医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天认真交接，登记数量并双签名；针头、刀片等存放利器盒内。现场查看未分类存放扣0.2分处理不符合扣0.1分消毒灭菌隔离要求51、诊室空气流通，环境整洁，洗手设备设施齐全。2、诊室地面，桌面、诊椅、治疗仪器的台面每日清洁消毒。3、污染、清洁、无菌物品分开存放。4、无菌物品专柜存放，灭菌标识明显，有效期内使用，打开的灭菌物品24小时内使用。5、无菌持物钳与容器配套，干罐4小时更换一次，碘酒、酒精容器每周更换二次。6、开启用无菌溶液注明开启时间，2小时内使用，启封抽液的各种溶液每天现配现用。7、印模、咬合材料、石膏模型进行有效消毒，技工完成后的义齿，修复体一人一洁净包装。8、摄片时防止交叉感染。9、无影灯拉手有消毒隔离措施。10、医生每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，防止回吸。11、器械消毒灭菌按“去污染清洗消毒/灭菌”的原则进行。12、进入口腔内的器械一人一用一灭菌。13、治疗用的灭菌器械现用现取。 14、能压力灭菌的避免化学剂浸泡，使用中消毒剂每日进行浓度监测。15、灭菌器械送供应室统一清洗消毒灭菌16、一次性医疗用品不得重复使用，用后无害化处理。现场查看每项不符扣0.2分密山市人民医院内镜室医院感染质控考核细则2015年 分数：10分项目分值考核要求扣分标准科室医院感染管理1科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。一项不符合要求扣0.2分设置要求21、设有病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室。2、诊疗室应设有治疗床、吸引器、主机、治疗车等设备。3、不同部位内镜应分室进行，不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。4、根据要求配备相应的内镜及清洗消毒设备。现场查看一项不符合要求扣0.2分清洗消毒要求31、进入人体无菌组织、器官、腔室的内镜必须灭菌。2、穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀必须灭菌。3、进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜应高水平消毒。4、弯盘、咬嘴一人一用一灭菌。5、内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌。6、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。7、正确使用多酶洗液，附件需进行超声清洗。8、使用中消毒液浓度准确。9、注水瓶用水应为无菌水，每天更换。10、每日诊疗结束，对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。11、每日诊疗开始前，对内镜再次消毒。12、操作人员穿戴必要的防护用品。13、做好清洗消毒登记包括（姓名、编号）。14、一次性医疗用品不得重复使用，用后无害化处理。现场查看一项不符合要求扣0.1分抽样监测一项不符合要求扣0.1分手卫生要求11、接触病人前后要洗手。2、戴手套前洗手，脱手套后要洗手。3、操作时病人与病人之间要洗手，更换手套。现场抽查不符合要求一次扣0.2分监测情况21、使用中消毒液浓度每日定时监测，并做好记录。2、消毒内镜每月进行生物学监测，并做好记录。3、灭菌内镜每月进行生物学监测，并做好记录。4.监测空气、物表、手、消毒液等，每季度一次，符合要求。查看资料一项不符合要求扣0.1分医疗废物管理1严格实施医疗废物管理制度、医用、生活垃圾不混放，利器放利器盒。现场查看一次不符扣0.1分密山市人民医院分娩室医院感染质控考核细则2015年 分数：10分考核项目分值考核内容扣分标准科室医院感染管理1科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。一项不符合要求扣0.2分设置要求11、分区符合要求。2.、环境消毒达到要求。3、限制非本科室工作人员进入。现场查看一项不符合扣0.2分操作人员要求1.51、进入分娩室应更衣、换鞋，操作时应戴帽子、口罩、手套，必要时按三级防护要求。2、接生前进行外科洗手手消毒。3、严格执行无菌技术操作规程。4、严格执行卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。现场查看违者一项扣0.1分手卫生要求1.51、进分娩室前洗手。2、戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）。3、接生前洗手，手消毒。4、准备无菌包前洗手。5、处理污物后洗手。现场查看一次不符合扣0.1分器械要求21、分娩用器械及物品必须一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌，避免使用消毒液浸泡。2、洗手刷一用一灭菌。3、一次性使用物品不得重复使用。4、无菌物品存放专柜，在有效期内使用。5、氧气湿化瓶、吸引器管路消毒正确，一用一消毒，湿化水使用无菌水。6、 泡镊筒与持物钳配套，干罐4小时更换。现场查看一项不符合要求扣0.1分查看资料一项不符合要求扣0.1分消毒液11、有名称、浓度、有效期及开启时间。2、正确使用消毒液， 掌握消毒液配制方法，注意事项，浓度监测符合要求。一次不符合扣0.1分医疗废物1医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天认真交接登记数量并双签名；针头、刀片等存放利器盒内。胎盘处置符合要求，记录完整。一次不符合扣0.1分监测情况1监测无菌器械每月一次；空气、物表、手、消毒液等，每季度监测一次符合要求。查看资料不符合要求一次扣0.1分密山市人民医院感染性疾病科医院感染质控考核细则2015年 分数：10分考核项目分值考核内容扣分标准科室医院感染管理1科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。一项不符合要求扣0.2分病室、床单位卫生消毒要求11 、病室内定时通风换气、空气消毒，有记录。2、地面、桌面等保持清洁，每天湿式清扫2次，有污染随时清洁消毒，一桌一抹布，拖把分区标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。3、床单位保持清洁，床单被套每周更换1-2次，污染随时更换，病人死亡或出院做好终末消毒，不得在病区清点被服，应使用衣被收集袋分类收集，袋外置有明显隔离标记。一项不符合要求扣0.2分无菌操作11、无菌操作时戴口罩、帽子、必要时戴手套，按标准预防。2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间，2小时内使用，启封抽吸的各种溶酶注明开启时间，24小时内使用，无菌水开启后24小时内使用。3、无菌物品专柜存放，在有效期内使用，开启后24小时内使用，泡镊筒与持物钳配套，干罐4小时更换，碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器高压灭菌2次/周。5、皮试现配现用，一人一针一管。一项不符合扣0.1分手卫生要求11、掌握洗手和手卫生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量达5ml/床日。3、手监测符合要求细菌数不超标。一次不符合扣0.2分消毒液1有名称、浓度、有效期及开启时间，正确使用消毒液、浸泡消毒按规定操作要求，浓度监测符合要求，掌握消毒液配制方法，注意事项。一项不符合扣0.1分一次性用品11、专柜存放、保持整洁。2、使用前检查有效期、有无破损。3、不得重复使用，用后无害化处理。一次不符合扣0.1分医疗用具消毒1血压计、听诊器，每日消毒一次，袖带、每周清洗一次，不同病种固定使用，被血液、体液污染及时消毒，各类监护仪器每日清洁，定期消毒，病人使用后每次消毒，氧气湿化瓶一人一用，使用无菌水，体温表消毒方法正确。一项不符合要求扣0.1分医疗废物1医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放，生活垃圾按医疗废物处置；每天登记数量并双签名；针头、刀片等存放利器盒内，抽血针头禁止进入治疗室。一次不符合扣0.2分隔离1按传播途径不同做好各项隔离措施，特殊感染及多重耐药菌感染患者做好隔离措施（医嘱、标识等）。一次不符合扣0.2分防护1有充足完好适应的个人防护用品，按标准预防做好个人防护防护用品不足、未按标准预防防护一例扣0.2分密山市人民医院ICU医院感染质控考核细则2015年 分数：10分项目分值考核要求评分方法科室医院感染管理1科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。一项不符合要求扣0.2分设置要求1布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，洗手设施配备齐全。现场查看一处不合格扣0.2分无菌操作1.51、无菌操作时戴口罩、帽子、必要时戴手套，按标准预防要求。2、无菌操作前后均洗手或手消毒。3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间，2小时内使用，启封抽吸的各种溶酶注明开启时间，24小时内使用，无菌水开启后24小时内使用。3、无菌物品专柜存放，在有效期内使用，开启后24小时内使用，泡镊筒与持物钳配套，、干罐4小时更换。4、 皮试现配现用，一人一针一管。一次不符合扣0.1分手卫生要求11、掌握洗手和手卫生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量达5ml/床日。3、手监测符合要求细菌数不超标。一次不符合扣0.2分消毒液0.51、有名称、浓度、有效期及开启时间。2、正确使用消毒液，浸泡消毒按规定操作要求。3、 掌握消毒液配制方法，注意事项，浓度监测符合要求。一次不符合扣0.1分一次性用品0.51、专柜存放，保持整洁。2、使用前检查有效期、有无破损。3、用后无害化处理。一次不符合扣0.1分医疗废物0.5医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天登记数量，严格交接并双签名记录；针头、刀片等存放利器盒内。一次不符合扣0.1分隔离0.5特殊感染及多重耐药菌感染患者做好隔离措施（医嘱、标识等）。一例未做到扣0.1分体位0.5呼吸道插管病人床头抬高3040度（根据病情）。一例未做到扣0.1分监测