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护理程序在护理计划书写中的应用 常州武进人民医院肝胆十区周燕萍 护理程序 概念 护理程序 nursingprocess 是指导护理人员以满足护理对象的身心需要 恢复或增进护理对象的健康为目标 运用系统方法实施计划性 连续性 全面整体护理的一种理论与实践模式 护理程序的步骤 评估 收集资料 分析资料 整理资料诊断 确立护理诊断计划 排列护理诊断顺序确立预期目标制定护理措施计划成文实施 实施前的准备实施记录评价 收集资料对比标准重审护理计划是周而复始无限循环的过程 护理程序分五个基本步骤即 评估 护理评估资料来源收集资料方法收集资料内容存在问题总结 护理评估 评估是护理程序的开始 是一个系统动态地收集 组织 核实和记录与护理对象相关的资料的过程 评估阶段是提供高质量的个体化护理的基础 为确定每个患者的护理诊断 制定护理目标实施护理计划和评价护理效果提供了依据 因此收集资料很重要 除了入院时第一次总体评估外 在护理程序实施中对患者随时评估也很重要 资料来源 患者本人家庭及关系密切的成员其他保健人员病历及各种检查报告文献资料 收集资料的方法 阅读 查阅病历及有关记录 文献资料观察 正确地使用视 触 嗅 听全面了解患者情况 护理观察按一定的顺序来进行 交谈 分正式交谈和非正式交谈测量 运用一些仪器来测定事物的高低 大小 频率 节律 量等 以补充和证实感官观察所得的资料 如生命体征 生化指标 尿量等等 收集资料的内容 入院评估单包括 四史 五方面 六心理社会 七体检 四史 现病史 既往史 过敏史 家族史五方面 饮食 排泄 休息与睡眠 自理情况 保健措施与嗜好六心理社会 精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格交往能力 家庭 经济等情况七体检 身高 体重 生命体征 一般状况 头颈胸腹 脊柱 四肢 神经系统 存在问题 缺乏护理诊断知识不重视护理体格检查在护理评估中的应用思维局限缺乏沟通和交流技巧 总结 如果一个护士不能正确评估 找不准所护理患者的护理问题所在 患者就得不到护理措施的落实 那患者的问题就得不到解决 评估是护理程序的基础 是护理程序中最关键的步骤 护理诊断 护理诊断的定义护理诊断的步骤护理诊断的基本元素护理诊断的陈述方式护理诊断的排序医疗诊断与护理诊断的区别临床上提出护理诊断容易存在的问题如何正确提出护理诊断NANDA确定的128个护理诊断临床常用到的十八个护理诊断 定义 护理诊断 nursingdiagnosis 是关于个人 家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础 这些结果是应由护士负责的 护理诊断的步骤 分析资料做出判断 设定健康问题诊断性命名识别健康问题相关因素形成护理诊断 护理诊断的基本元素 名称 对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述 有现存的 潜在的 可能的 健康的 定义 对护理诊断名称的一种清晰 正确的描述 依据 做出护理诊断的临床判断标准 通常是相关的症状体征及有关病史 有主要依据 次要依据相关因素 生理 心理 治疗 年龄等 护理诊断的类型 现有的 指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应潜在的 指危险因素存在 如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应 可能的 可疑因素存在 但线索不足 需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理诊断 健康的 指个人 家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断 综合征 指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊断 需要协同处理的问题 潜在并发症 非护理诊断 合作性问题 潜在并发症 何为合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的 需要护士监测和及时发现其发生和变化的生理并发症 是要护士运用医生医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题 举例潜在并发症 出血但并非所有的并发症都是合作性问题 陈述方式 3种方式三部分陈述 即PES公式 P problem 问题即护理诊断的名称 E etiology 病因即相关因素 S symptomsorsigns 症状和体征包括实验室检查结果二部分陈述 即PE公式 如皮肤完整性受损 与长期卧床有关 PS用于现存和高危的护理诊断一部分陈述 只有P 用于健康的护理诊断 三部分陈述 PES公式举例PSE气体交换受损 紫绀 呼吸困难与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述 PE公式举例有受伤的危险与头晕有关 P公式用于健康的护理诊断举例母乳喂养有效 书写护理诊断的注意点 尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用与 有关的形式相关因素尽量具体而明确避免将临床表现误做为相关因素 举例 清理呼吸道无效与术后伤口疼痛有关活动无耐力与活动后心慌气短有关睡眠形态紊乱与醒后不能入睡有关上述诊断哪些是对哪些是错 医疗诊断与护理诊断的区别 护理诊断描述某个体对疾病过程的反应针对个体而言随病人的反应变化而改变指导独立的护理行为由两部分组成目前尚无公认的分类系统 医疗诊断描述某一具体的疾病过程针对病理改变而言在整个患病期间基本不变指导治疗行为有几个字组成有发展完善被医学专业公认的分类系统 临床上提出护理诊断容易存在的问题 用医疗诊断代替护理诊断将合作性问题视为护理诊断以患者症状 体征作为护理诊断工作太忙 评估不及时 已出现的问题来不及提出住院时间长的轻症患者没有护理诊断 如何正确提出护理诊断 熟悉护理程序的工作方法 切实做好评估工作合理安排工作时间 勤巡视病房 了解病人的需求加强与病人的沟通 加强与医生的沟通加强专业知识的学习 NANDA确定的护理诊断 NANDA 北美护理诊断协会 通过的以人类反应型态 HumanResPonsePatterns 的分类方法列出9类共128个护理诊断 交换 有皮肤完整性受损的危险等共45个沟通 语言沟通障碍1个关系 家庭作用改变等共14个赋予价值 共2个选择 不合作等共16个活动 躯体移动障碍 活动无耐力等共24个感知 自我形象紊乱等共9个认知 知识缺乏等共6个感觉 疼痛 焦虑等共11个 临床常用到的十八个护理诊断 知识缺乏疼痛焦虑活动无耐力有感染的危险恐惧生活自理缺陷营养失调体温过高 清理呼吸道无效睡眠形态混乱气体交换受损皮肤完整性受损便秘躯体移动障碍有受伤的危险潜在并发症有皮肤完整性受损的危险 计划 概念种类制定计划的过程 概念 护理计划是以护理诊断为依据 设计如何满足病人的需要 增加病人的舒适 维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程 计划的种类 1 入院时护理计划2 住院时护理计划3 出院时护理计划 制定护理计划的过程 一 排列护理诊断的优先次序 1 首优问题 威胁患者的生命安全 需要立即去解决的问题 可以有几个首优问题同时存在 2 中优问题 不直接威胁患者生命 但不处理会导致患者生理和情绪的变化 3 次优问题不属于此次发病所反应的问题 这些问题并非不重要 而是指在安排护理工作时可以稍后考虑 首优 中优和次优问题是互动的 首优问题处理得当 会下降为中优问题或次优问题 次优问题处理不当也会上升为首优问题 排序时的注意事项 按需要层次排列排序时应考虑病人的需求应分析护理诊断之间的相互关系护理的重点应在首优问题上 尤其要注意的是 有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题 如白血病化疗期间首先应该考虑的问题是有感染的危险 还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化 举例 疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏 制定目标 概念种类原则陈述方式 制定目标 概念 是期望护理对象接受护理照顾后的功能 认知 行为及情感的改变 目标的种类 1 短期目标 指一周内病人可达到的目标 适合于病情变化快 住院时间短的病人24小时内患者能排出大便2天内患者能咳出痰液 2 长期目标 指一周以上甚至数月之久才能实现的目标 7天后患者能够自我护理人工肛门 制定目标的原则 1 目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分 2 目标必须具有现实性 可行性 3 目标必须是可测量 可评价的 4 目标应是护理范畴内的 是通过护理措施可以达到的 5 一个目标中只能出现一个行为动词 6 应让护理对象参与目标的制定 7 关于潜在并发症的目标 目标陈述方式 评价时间主语条件状语谓语行为标准4天后病人能借助拐杖行走100米出院前产妇能学会给新生儿洗澡住院期间患者的皮肤保持完整无压疮 书写护理目标注意 主语是患者而非护士目标不是护理行动本身 也非护理措施举例 出院前教会产妇给新生儿洗澡 错 出院前产妇学会给新生儿洗澡 对 目标应该切实可行 在患者能力范围内的举例 患者能够掌握有效咳痰的方法目标通过护理措施能够达到的举例 体温过高与肺部感染有关目标 三日内患者体温降至正常范围目标应该可测量可评价举例 1周后患者进食自理能力增强 关于潜在并发症的目标举例 住院期间患者未发生出血 错 住院期间患者未发生上述并发症 护士能及时发现出血的发生并积极配合 对 制定护理措施 概念护理措施的类型制定护理措施的原则及注意制定护理计划成文 是指护理诊断 目标 护理措施以一定格式写出来表格式标准护理计划 概念 护理措施是护士为病人提供的工作项目及具体实施方法 是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容 这些措施可称为护嘱 组成要素有 日期与时间 行为动词 具体内容和方法 制定者签名 护理措施分类 依赖性相互依赖性独立性 依赖性 概念 护士执行医嘱的具体方法如医嘱 每周测体重3次 护士执行如下 每周一 三 五早餐前测体重 相互依赖性 概念 有医护 技营养师 理疗师共同合作 护士联系医嘱共同执行 比如肾功能衰竭病人 医嘱 每24小时口服液体50ml 静脉补液5 葡萄糖700ml 在执行上述医嘱时 护士要与营养师一起计算该病人在每班须摄入的液体量 护士制定的措施为 静脉补液30ml 小时 由输液泵控制输入 口服液体 7 30am 3 30pm总量315ml 240ml由食物摄入 75ml由服药时摄入 3 30pm 11 30pm总量195ml 120ml由食物摄入75ml服药时摄入 11 30pm 7 30am总量100ml服药时摄入 独立的护理措施 概念 完全由护士设计 不需要医嘱 是护士凭借自己的知识 经验等来在职责范围内 独立思考 判断决定的措施 帮助患者完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题预防病情和心理社会反应观察健康教育和咨询心理支持制定出院计划 制定护理措施时的注意事项 1 护理措施应该有针对性 2 护理措施应切实可行 3 与其他医务人员的措施相一致 4 护理措施应基于科学的基础上 5 护理措施应具体 有指导性 特别注意护理措施应该是和相关因素相对应的 护理计划单的要求与内容 1 一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单 2 确定护理目标 根据护理问题或护理诊断 由责任护士订出护理目标 即最理想的护理结果 护理目标可分为近期目标和远期目标 3 制订护理措施 按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施 护理措施要明确 具体 适应病人的基本需要 不能千篇一律 同时要求严格 认真 准确地执行医嘱 4 责任护士的临床护理活动应按护理措施进行 下班后交由值班护士继续进行 5 责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈 及时做出评价 并停止实施已完成的项目 对效果不好的护理措施应予修订 6 病程中出现的新的护理问题或诊断 应及时采取相应措施 以满足病人护理上需求 7 总责任护士 护师以上人员 护士长应定期进行阶段评价 护理计划单格式 实施 及时 准确 真实 重点突出患者出现什么情况 护士做了什么 患者的反应 有无新情况出现 护理评价 评价是有计划地 系统地将病人的健康现状与预期护理目标进行比较的活动 在护理程序的实施中 评价的重点是病人的健康状况 评价内容 组织评价 护理程序的运用和护理效果得到组织保证护理效果评价 提供护理状况的护理实效的有力证明护理程序评价 评价护士在实施护理程序过程中的步骤的准确性 评价方法 目标已完成目标部分完成目标未完成如果未完成目标 我们应该考虑是否是资料收集不全 护理问题是否确切 所用护理措施是否有效 评价后不断修订计划 以达到使患者达到最佳身心状态 情景模拟病例1 患者施某某 男 56岁 因不明诱因在家呕血200ml 门诊拟消化道出血收住入院 原来有 结核性胸膜炎 史 患者吸烟 饮酒 余无其他家族史 过敏史 疾病史 入院后完善各检查 T36 50c P78次 分 R19次 分BP110 70mmhg 心电图 全胸片未见异常 胃镜示胃角部肿瘤伴出血 HGB示70g L 白蛋白示30g L 入院后予一级流质 予补液 输血 止血营养支持治疗 评估到患者跌倒坠床危险因素评分为2分 患者入院第一天 护士在接待患者的时候发现患者精神萎靡 贫血貌 与其交谈的过程中发现 患者一月来体重下降有10斤左右 患者热衷于自配中药调理 他的中医知识全来自于自学 在家一有哪里不舒服 就会自己服用中药调理 在家呕血后 自己仍旧想服用中药止血 在家人的劝说下才来院治疗 其间多次发现患者有坐立不安的表现 刚入院时拒绝做胃镜检查 护士在了解到上述情况后 可以提出几个问题 1 焦虑与呕血 担心手术及疾病情况有关2 知识缺乏与缺乏相关疾病知识及预防知识有关3 生命体征改变可能与呕血有关4 营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗 进食少有关 护理问题1 焦虑相关因素呕血 害怕手术 治疗 担心疾病目标消除焦虑心理 表示接受并配合手术治疗 护理措施1 鼓励病人说出自己的感受 2 详细介绍住院环境及入院须知 3 多陪伴病人 耐心解答提问 讲述疾病与情绪的关系 帮助树立信心 评价X月X日病人情绪稳定 护理问题2 知识缺乏相关因素缺乏疾病相关知识 预防知识目标患者能掌握相关疾病知识及预防知识3条护理措施1告知患者引起胃部疾病的病因 诱因等2告知患者饮食注意事项3告知患者预防跌倒坠床的措施及原因评价X月X日患者能掌握相关疾病知识及预防知识3条 护理问题3 有生命体征改变可能相关因素呕血 目标病人生命体征平稳 护理措施1 监测患者神志 生命体征变化 2 根据医嘱补液 3 观察病人有无口渴 皮肤弹性减弱 4指导患者卧床休息5观察患者尿量变化评价X月X日病人生命体征保持平稳 护理问题4 营养失调低于机体需要量相关因素与肿瘤消耗 进食少有关 目标病人生化指标保持在正常范围或不减少 体重下降小于10斤 护理措施1遵医嘱予静脉补液 2 根据医嘱指导进食指导其可以进食富含蛋白维生素食物 3 指导其少量多餐进食评价病人生化指标保持在正常范围或不减少 体重下降小于10斤 患者在完善各检查后准备手术治疗我们和患者沟通后进行评估因此提出护理问题知识缺乏相关因素缺乏术前配合的知识目标患者能掌握术前相关知识4条护理措施1 指导患者术前禁水4 6小时 禁食10 12小时2 指导其手术衣服的穿法3 练习床上翻身 大小便 指导其有效咳痰方法4 告知其置胃管的原因 术中麻醉的配合等等评价X月X日患者能掌握术前相关知识几条 患者完善术前准备后 予X月X日在连硬麻醉 全身麻醉下行远端胃大部切除术 术后胃肠减压引出暗红色液体 腹腔硅球引出淡血性液体 保留导尿引出黄色尿液 镇痛泵固定好 持续氧气吸入 术后予补液抗炎营养支持等对症治疗 术后T37oC P80次 分 R19次 分 BP120 80mmhg 术后复查HGB80g L 白蛋白31g L D二聚体8 1mg L 患者手术当天 我们应该重点观察的内容是什么呢 因此我们提出护理问题生命体征改变可能相关因素与手术和麻醉有关目标患者在严密病情观察下未发生生命体征改变 护理措施1密切观察患者的生命体征变化2观察患者的神志 腹部体征 各引流管内颜色 性质 量及尿量的变化3观察患者的伤口敷料有无渗血4持续氧气吸入5血压平稳后半卧位6静脉补充液体维持水电酸碱平衡 评价X月X日患者在严密的病情观察下未发生生命体征改变 患者术后第一天 护士在晨护时发现患者精神萎靡 痛苦貌 不肯翻身 观察患者伤口敷料干燥 询问后发现患者主要是伤口疼痛 给予疼痛评分达7分 夜间因伤口疼痛 睡眠时间减少 护士就以上情况提出两个护理问题 疼痛相关因素术后切口疼痛目标患者疼痛减轻 疼痛评分达3分以下睡眠型态紊乱相关因素伤口疼痛 影响睡眠目标患者夜间睡眠时间达6 8小时 护理措施1遵医嘱予镇痛剂2随时评估患者疼痛的程度 部位及缓解程度3观察镇痛泵内液体泵入情况 固定情况 有无滑脱等等4协助半卧位5使用一些注意力转移的方法评价X月X日患者疼痛减轻 疼痛评分为3分以下 X月X日夜间睡眠时间达6 8小时 除了以上问题 那这个患者还存在哪些护理问题呢 针对患者的术后情况 我们首先要考虑的是如何有效地观察患者的病情变化 如何在密切的监护下能够及时的观察到并发症的发生 或者能够做到及时的预防 因此我们提出了潜在并发症出血 吻合口瘘 感染 静脉血栓的护理问题目标患者在严密病情观察下未发生上述并发症或者是及时地发现了上述并发症的发生并给予及时地处理 护理措施1密切观察患者的生命体征2密切观察患者引流液的颜色 量 性质的变化3时刻观察患者腹部体征4遵守无菌原则5做好基础护理6让患者配合做到双下肢踝泵运动 达到1000次 评价X月X日患者在严密病情监测下未发生并发症 患者术后第三天 肛门排气胃管拔除 遵医嘱给予流质饮食 仍予静脉补充营养 针对患者现在的情况 因此我们提出了营养失调护理问题目标患者在住院期间白蛋白指数能保持在正常范围 体重下降小于10斤 相关因素术前肿瘤消耗 禁食时间长 摄入量少 护理措施1进食流质时指导患者进鱼汤 米汤 果汁等流质饮食 每次40ml 逐渐增加到100ml 每天5 6餐 2病情恢复情况下逐渐进食半流质再过渡到软食 3指导患者进食易少量多餐 多补充富含蛋白质 维生素的食物如鱼汤 鱼肉 水果 蔬菜等 忌辛辣刺激食物 4静脉补充营养 维持水电酸碱平衡 评价X月X日患者在住院期间体重减轻小于10斤 白蛋白指数在正常范围 为了能让患者在术后能够更好地恢复体力 我们给患者制定活动计划因此我们提出了活动无耐力与术后患者体弱 无力有关护理问题目标术后几天患者能下床活动一小时 活动期间无心率血压改变 相关因素术后患者体弱 无力 护理措施1 术后当天协助患者床上翻身 抬臀2 术后第一天 协助患者床上坐起5分钟 在家属搀扶下下床站立1分钟 卧床期间继续在床上进行进行翻身 抬臀锻炼 3 术后第二天 协助患者在床上坐起10分钟 在家属搀扶下在床旁坐5分钟 同时询问患者耐受情况比如观察面色 搭脉搏等 4 术后第三天 鼓励患者床上坐起半小时 下床活动10分钟 告知家属警惕患者是否有心慌 出冷汗等不适反应 5 术后第四天 鼓励患者下床活动半小时 以后每天增加活动时间 耐受力因人而宜改变 评价X月X日患者能够下床活动半小时 活动期间血压 心率保持在正常水平 如何知道患者的耐受力呢 一般我们在协助患者下床活动前应先测量患者脉搏 如果发现患者有面色苍白 出冷汗 脉搏次数比活动前加快20次 分 我们应该立即协助患者卧床休息 我们应该注意循序渐进地让患者进行活动锻炼 同时要告知患者及家属活动的注意事项 患者术后第四天出现了咳嗽 咳痰 护士在巡视病房过程中发现患者咳嗽无力 因咳嗽惧怕伤口裂开 疼痛 护士在了解患者具体情况后 因此我们提出了清理呼吸道无效