对静脉麻醉诱导气管插管的思考.doc

对静脉麻醉诱导气管插管的思考 南方医科大学南方医院 古妙宁气管插管是建立人工气道，保障呼吸道畅通、机体氧需求与二氧化碳排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可少的基本技术。追溯历史，我们发现气道管理这一麻醉医师最基本技能的发展与现代麻醉学发展史紧密相关。现代麻醉学的发展起源于1846年10月16日，William医师为颈部血管病变的患者实施乙醚麻醉，而第一位麻醉医师John Snow设计出了第一台乙醚吸入器和面罩1。1878年7月5日，苏格兰外科医师William Macewan对一个口腔肿物的患者行清醒气管插管2，这是气管插管在麻醉中使用的最早记载。最先使用的气管导管是可以弯曲的金属管，到19世纪20年代英国的麻醉医师Ivan Magill爵士发明了橡胶管，在世界通用了40余年，直到橡胶被无活性的塑料制品取代。麻醉医师围绕气管插管做了大量的研究，气管插管器具和技术的发展是麻醉发展史的重要内容之一，也带动了诸如心胸外科等外科手术的进步。 回顾我国麻醉工作者围绕气管插管的相关研究，查阅中国期刊全文数据库1979年至2006年的文献报道，大致可分为以下几个方面：与气管插管相关的研究文献共5，7922篇，1、气管插管时期机体应激反应的相关研究文献3141篇；2、困难气管插管的预测及应对相关文献292篇；3、有关气管插管时机的研究文献报道143篇，多是关于个别疾病患者的气管插管时机选择，以及不同肌松药物的剂量、给药方式的应用来最快速完成气管插管的研究。4、有关气管插管诱导药物起效时间及如何缩短药物的起效时间的研究474篇。如何更早、更快速的完成气管插管一直以来都是研究的主题。既往研究的目的多集中于使用不同静脉诱导药物、诱导注药方法追求尽早、尽快的完成气管插管。去极化肌松药琥珀胆碱肌松后1min可获得满意的气管插管条件，已经成为麻醉中快诱导气管插管的“金标准”3。琥珀胆碱于1949年由诺贝尔奖得主Daniel Bovel制备后在全世界广泛应用，其后有关肌松药的研究多是以琥珀胆碱为对照，探讨增大药物的剂量或者采用预注药物的方式以获得与之类似的气管插管条件和比之更少的副作用。应用药物减弱气管插管伴随的机体应激反应也是一直以来研究的热点问题。应激反应征象首先表现为交感神经肾上腺髓质的反应，导致体内儿茶酚胺分泌增多。有关受体阻滞剂在气管插管时的应用研究文献有1402篇，2受体激动药可乐定的临床应用文献报道有188篇，等等，众多的研究集中于应用非麻醉药物来避免喉镜与插管操作所致的反射性应激反应。思考之一：气管插管与机体应激反应 应激反应是指机体受到强烈机械性刺激或精神刺激，致使机体内反射性发生多种激素高浓度与靶器官结合引起全身性的反应，本质上是机体遭受外来刺激时的自我保护机制，涉及到神经、内分泌和免疫三个重要系统。目前还没有确定应激反应的标准，它既包含有心理、精神状态的应激反应，也包含着神经内分泌免疫系统改变的具体内容4，因此在临床研究中，认为控制麻醉诱导时的心率加快、血压升高就是减轻了应激反应，显然是不足的、片面的。麻醉诱导和气管插管引起的心血管系统的反应是生理性防卫反应，还是病理性伤害反应，没有区别之前就用药物预防，很难说是合理的5。 思考之二：气管插管是不是越早、越快越好？ 从以下几个方面来认识：（1）从气管插管实施的目的来看，气管插管最早是为了对溺水者进行复苏而不是用于麻醉6。在复苏急救中时间就是生命，建立气道当然是越快越好，而在胃肠道准备充分、返流误吸可能性小的患者择期手术时，麻醉诱导气管插管一味强调“早、快”的做法值得探讨。（2）从药物的药学特性分析药物的药理作用有三期：潜伏期、持续期和残留期，持续期内维持基本疗效。在合适的麻醉深度下，肌松药最大效应后的持续期内，都应该可以获得较为满意的气管插管条件。既往的有关气管插管肌松药的研究集中于追求最快的起效时间完成操作，忽略了该药物、该注药方式下何时或者某个时间窗下进行气管插管可获得最佳的插管条件的研究。 （3）“快插管”的缺陷：王世泉等曾经做过快慢诱导气管插管困难的比较，认为快诱导插管的误插入食管的发生率明显高于慢诱导气管插管。当声门暴露条件不好时强行快速插管，插管者心理紧张，动作变形，更易造成对病人口咽部组织的损伤、杓状韧带损伤、杓状关节脱位等，甚至气管插管失败。（4）从气管插管的安全保证上分析正常成年人必须开始呼吸的屏气临界点是Paco2达到50mmHg7，在吸入空气和没有预先过度通气的情况下可以屏气约1分钟，如果吸纯氧，则屏气时间可延长23分钟，充分吸氧去氮后，呼吸暂停时间可长达610分钟。国内有研究表明,无通气期达到300秒钟时Paco2达到临界点8、9。患者自主呼吸消失后，可以通过托下颌或者使用其它器具维持气道通畅，面罩控制呼吸（面罩通气压力控制适度），来保证给予患者充分吸氧去氮，增加肺内氧储备。静脉麻醉药物和镇痛药物的使用，以及静脉靶控输注技术的进展，使得在诱导插管期间能够维持相对恒定的理想麻醉深度，避免气管插管时出现过强的机体应激反应。（5）从气管插管的时限上分析基于药物的药理学，肌松药物达到最大临床效应后的气管插管条件是较为理想的8。药物达到最大效应后不是一个时间点，而是一个持续的时间段，因此片面地追求气管插管“早、快”的单一时间点的科学性值得反思。在保证患者气道通畅、氧供充分的前提下，选择理想的时机（机体应激反应最弱，声门暴露最佳）完成气管插管，不需要使用过多的非麻醉药品来抑制插管时的心血管反应。因此，综上所述，全麻诱导下行气管插管应该引入“插管时间窗”的概念。在某种药物、给药方式下的“插管时间窗”的一段时间内，是这种诱导模式下的较为理想的气管插管时机，可以确保第一次置入喉镜就能使声门“最佳暴露”，避免了多次试探引起的声门上呼吸道组织水肿或出血等并发症，同时操作者得以从容完成气管插管。 致力于各种药物、剂量或给药方式下气管插管“时间窗”的研究具有很强的临床应用指导价值，应该引起广大麻醉工作者的重视。广州南方医科大学南方医院在这方面做了初步的研究，发现在罗库溴铵3ED95(0.9mg/kg)注药后 14min行直视气管插管能获得与琥珀胆碱相似的气管插管条件，但是注药后 24min期间声门暴露程度比1min时更为理想，是罗库溴铵肌松后气管插管的理想时间窗。思考之三：困难插管有关困难插管预测的研究仍没有得出可以在临床通用的标准，原因是可供评估的困难插管与实际遇到的困难插管都不多见，而且这些评价指标的特异性不足，比如Mallampati分级鉴别困难插管，在对675例病人的测试中，该指标只检出了12例困难插管中的5例，阳性率不到50，而且给出了139例假阳性9。气管插管困难的因素包括了患者解剖学上的因素，还与操作者技术熟练程度、插管器具、麻醉深度、插管时机有关。回顾历史，在喉镜发明以前及肌松药应用之前的气管插管困难程度可以想象。现在有了较为理想的静脉麻醉药、镇痛药，和静脉靶控输注技术及麻醉深度监测仪器，可以维持相对恒定、合适的麻醉深度，选择合适的插管器具、方法和时机完成气管插管是可行的。 思考之四：气管插管器具的发展麻醉医师在气道管理及其他麻醉领域所做的艰辛研究、卓越贡献，在现代医学的发展中扮演着重要角色。许多的曲折的经历值得我们反思，早期外科医师们一直认为从解剖上讲不可能直接看到声门。直到1895年柏林的Alfred Kirstein设计了第一个直视喉镜10，纠正了这一误解。但是Kirstein的喉镜及其它几种早期的喉镜并没能流传，因为笨拙、易损伤牙齿且仅能小范围暴露声门而使气管插管失败。在肌松药应用之前，经典的直、弯镜片问世，流传至今，它们的发明者分别是Texas州的Robert Miller和牛津大学的Robert Macintosh。但是这些睿智的发明一开始并没有得到麻醉医师的广泛注意，因为当时的麻醉医师的数量及气管插管技术的应用有限。历史发展到今天，围绕气管插管有许多器具可供麻醉医师选择，正是因为科技的保障，麻醉工作的本质特征安全才得以充分体现。 在肌松药应用之前，气管插管是