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急性心力衰竭 内容提要 急性心力衰竭的概念 急性心力衰竭 acuteheartfailure AHF 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低而导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症 急性心力衰竭 急性左心衰最常见 发病迅速 以急性肺水肿 心源性休克 心跳骤停为主要临床表现 为此节所讲主要内容急性右心衰常继发于急性大面积肺栓塞或急性右心室心肌梗死 病因和诱因 急性左心衰 急性心肌严重损害 后负荷过重 心室充盈受限 前负荷过重 恶性心律失常 急性心肌梗死 急性心肌炎 心肌病 急性心肌严重损害 急进性恶性高血压 严重心脏瓣膜狭窄 心房粘液瘤或血栓堵塞瓣膜口 后负荷过重 二尖瓣反流 输液过多 过快 室间隔穿孔 腱索断裂 瓣膜关闭不全 前负荷过重 有分流的先天性心脏病 急性心脏压塞 限制性心脏病 缩窄性心包炎 心室充盈受限 房颤伴快速心室率 室上性心动过速 心脏丧失有效射血功能 室颤 室性心动过速 心排血量急骤降低 肺静脉回流不畅 肺静脉压快速升高 血管内液体渗透到肺间质和肺泡内 急性左心衰的病理生理过程 急性肺水肿 肺毛细血管压力随之增高 超过血管内的胶体渗透压 急性左心衰的临床表现 心排量降低 急性肺水肿 临床表现 一 急性肺水肿的临床表现 突然出现的呼吸困难 端坐呼吸频繁咳嗽 咳大量白色或粉红色泡沫痰面色灰白 口唇发绀 大汗体检 双肺满布哮鸣音和湿罗音 心率增快 P2亢进 S1低钝 可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律 急性肺水肿的临床表现 阵发性夜间呼吸困难入睡后突然出现胸闷 气急 被迫突然坐起 重者可肺部出现哮鸣音 叫 心源性哮喘 大多于端坐休息后可缓解发生机制1 平卧使肺血流量增加 2 腹腔脏器推动膈肌上抬 压迫心脏 3 夜间迷走神经张力增加等 二心排血量降低的临床表现 早期因为交感神经兴奋 血压可升高随病情进展 出现血压降低 休克周围末梢循环差 皮肤湿冷尿少烦躁不安 意识模糊 辅助检查1 X线检查 心胸比例增高如有基础疾病导致的心脏扩大 可见 早期肺间质淤血 KerleyB线或A线进展至肺泡水肿 蝶形肺门严重肺水肿 弥漫满肺的大片阴影 蝶形肺门肺水肿时 两肺出现广泛分布的斑片状阴影 常融合成片 聚集于以肺门为心的肺野中心部分 呈 蝴蝶状或翼状 肺尖肺底及肺野外围部分清晰 辅助检查2 血流动力学监测 肺毛细血管楔压楔压 PCWP 左心室舒张末期压 LVEDP 升高 监测左心功能的敏感指标心脏指数 心排出量 射血分数降低 辅助检查2 血流动力学监测 辅助检查3 超声心动图 常出现左心房 左心室扩大心室壁运动幅度显著减弱左心室射血分数降低基础心脏病表现 辅助检查4 心电图 无特征性改变可为心衰的某些原因 如心律失常 心肌梗死等 提供心电图线索 辅助检查5 动脉血气分析 早期PaO2轻度下降 PaCO2正常或下降 可有代谢性酸中毒晚期PaO2显著下降 呼吸肌无力或发生神志改变时 才出现PaCO2明显增高 临床呈代谢性和呼吸性酸中毒 鉴别诊断1 支气管哮喘 鉴别诊断2 慢性支气管炎急性发作 多为老年人有慢性支气管炎病史咳嗽 咳痰或伴喘息 痰为粘液脓性 发热 呼吸困难坐起不能缓解查体有干 湿性罗音肺功能有不同程度损害 鉴别诊断3 急性肺栓塞 临床症状多样 典型的症状为呼吸困难 胸痛 咯血胸片 动脉血气分析无特异性表现 心电图S1Q3T3明确诊断靠CT MRI 肺动脉造影等 鉴别诊断4 ARDS 无心肺疾病史诱因化学或物理因素 如感染 低蛋白血症 过敏 有毒气体吸入和放射性肺炎 误吸等 急性起病 顽固性低氧血症 吸氧不能缓解肺毛细血管楔压 PCWP 正常 急性左心衰常明显增高 治疗 1 体位坐位 双腿下垂必要时轮流结扎四肢 治疗 2 纠正缺氧高流量吸氧 湿化瓶中可加入消泡剂如酒精 严重者 面罩无创通气 气管插管有创通气 治疗 3 吗啡作用机制 1 减轻躁动和焦虑状态 减少氧耗 2 扩张周围容量血管 减少回心血量用法 1 3 5mgiv 必要时每15min重复 共2 3次 2 老年患者酌减或肌注 治疗 4 快速利尿作用机制利尿 扩张血管 10min起效用法呋噻米 速尿 20 40mgiv 可重复 治疗 5 氨茶碱作用机理缓解支气管痉挛 增加心肌收缩力 扩张外周血管 心源性哮喘和支气管哮喘无法鉴别时也可以用用法0 25iv注意 充分稀释 缓慢静推 治疗 6 血管扩张剂 1 硝酸甘油作用机理扩张小静脉 减少回心血量 使LVEDP及肺血管压降低 用法以10ug min开始 逐渐增加剂量 维持SBP于100mmHg左右 原有高血压者 降低 80mmHg 治疗 6 血管扩张剂 2 硝普钠作用机理扩张动 静脉 减轻心脏前 后负荷 用法起始剂量为0 3ug kg min 据BP渐调整 3 重组人脑钠肽 rhBNP 作用机理扩管 利尿 抑制RAAS和交感神经活性的作用 治疗 7 强心剂宜选用快速洋地黄制剂 1 毛花甙C 西地兰 用法0 4mgiv稀释后静脉缓慢注射 2h后酌情再给再给0 2 0 4mg注意重度二尖瓣狭窄伴窦性心律或由急性心肌梗死引起的急性肺水肿禁用或慎用 治疗 7 强心剂 2 非洋地黄类强心剂多巴胺多巴酚丁胺米力农磷酸二酯酶抑制剂 治疗 8 肾上腺皮质激素能解除支气管痉挛 降低毛细血管通透性 减少渗出作用 对急性肺水肿有一定治疗价值 常用地塞米松 氢化可的松 治疗 9 去除病因和诱因治疗心律失常 肺部感染 高血压等 治疗10 辅助循环 主动脉内球囊反搏 IABP 1 IABP心脏舒张期球囊充气 主动脉压力升高冠状动脉压升高 使心肌供血供氧增加 心脏收缩前 气囊排气 主动脉压力下降 心脏后负荷下降 心脏射血阻力减小 心肌耗氧量下降 治疗10 辅助循环 2 体外膜肺氧合器 ECMO 是一种临时性的部分心肺辅助系统 通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合 再经过另一根引流管将氧合血泵入体内 静脉或动脉 改善全身组织氧供 可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能 治疗10 辅助循环 ECMO 治疗10 辅助循环 护理要点 1 监测心率 血压 心律 脉搏 呼吸 神志等注意呼吸困难的程度 咳嗽与咳痰情况以及肺内罗音的变化 护理要点 2 体位坐位3