腰椎检查步骤.doc

【第一步：问诊】（1）.具体哪里不舒服，病程的长短（2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状 放射的区域：.大腿后侧至腘窝L3/L4段 .大腿后外侧L3/L4段 .放射到小腿L5/S1段 .单纯下腰臀部到臀横纹L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌（3）.发病的原因 包括工作的环境、生活习惯、地域特征 地域特征：.南方人肌肉较松弛，操作幅度要小 .北方人肌肉较紧凑，操作幅度可大（4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估 【第二步：望诊】（1）.行走的姿态 有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前（2）.观察面容 多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差（3）.坐位姿态看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩 【第三步：专科检查】（一）、站立位检查嘱患者做前俯后仰动作：.前俯症状加重椎管外的病变.后仰症状加重椎管内的病变 （二）、坐位检查 虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。 （三）、仰卧位检查1.双下肢形态和长度的对比 （1）. 形态对比患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提3040cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。.正常： 双足一致向上稍外展.内收： 或者 提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张.外展： 或者 提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张（2）. 长度对比术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。.正常：等长.异常：不等长提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜 2.直腿抬高实验.1030开始放射性疼痛加重阳性体征.4060开始放射性疼痛加重弱阳性体征.7090开始放射性疼痛加重阴性体征 3.“4”字实验 踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。 4.反“4”字实验踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题 （四）、俯卧位检查1.胸腹垫枕试验 （1）.胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状 （2）.腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状 2.下腹部垫枕检查腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起（1）.望诊 .观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变.观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状a.两边隆起，中间凹陷 b.一边隆起，一边凹陷c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷d.腰骶段肌肉明显堆积 或者过于平坦.观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线.观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。临床上多一边高一边低提示：腰骶髂、骨盆有问题（2）.触诊.检查脊柱有无侧弯中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部.检查棘突有无侧弯拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。.虚拳叩击寻找痛区a.棘突线上L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见b.两边横突L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性.拇指按压寻找痛点a.按压棘突的顶部和上下左右b.按压棘突旁2cm的关节囊c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找看肌肉的致密程度a.致密说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解b.松弛禁止大面积操作，禁用拨针 【附：真性、假性腰椎间盘突出鉴别】1.真性突出（椎管内病变）神经根性压迫压迫的位置：椎管内口和外口症状：远端放射性剧烈疼痛2.假性突出（椎管外病变） （1）.神经干性压迫压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干症状：放射性疼痛区域仅次于根性 （2）.神经丛性压迫压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、症状：相关放射性区域症状 腰椎间盘突出症详解图解 腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出造成。从1934年Mixterher和Barr提出此病至今，七十余年。从国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有，我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。这病的发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。长期不良的用腰习惯是主因。在过去的七十年中，广大医务工作者一直在努力研究，无论在疾病的认识和治疗方法上都得到了长足进展。从民间的偏方秘方、中草药、到牵引按摩理疗、复位等到介入、微创、手术治疗，治疗方法层出不穷，五花八门。在众多的治疗方法中如何可以针对个人患者进行选择呢？患者是无头苍蝇，更有很多医生也不得而知，满头雾水。其实，治疗该病，适应症的选择才是关键。就是说，在茫茫治疗方法的海洋中，了解自己病情程度，选择最有针对性的治疗方法，腰椎间盘突出症是完全可以很快治愈的。特此以多年的临床专科经验开帖，指导各位患者进行对症治疗，以减少患者的迷茫，不再治疗上走弯路。由于我学识疏浅，特别是和国内外权威专家相比还有很大差距，对一下咨询适合发表的言论只是提供参考，不作最后定论。 腰椎间盘突出的病理椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大活动多。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤尤其是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。椎间盘包括髓核、纤维环和软骨板。椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质分外，其中还含少量的胶原纤维。髓核占椎间盘体积的一半以上，因为具有变形性的特点，所以，能恰当地传递负荷力量。椎间盘之所以能维持适当的功能，与它的含水量水量有密切关系，而水分又是靠多糖的含量来稳定的。纤维环与髓核的区别虽然还是很显著，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状，每层的纤维交错相互成直角，与脊椎成45角，这种层页结构可适应压力和张力及脊柱所造成的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨，它巾附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面，胶原纤维与表面相互平行，在深层靠近骨骼处，胶原纤维又是垂直的。蛋白多糖地椎间盘基质的重要组成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很旨的亲水性。在正常情况下，髓核具备较强的压缩性，由于蛋白多糖果的特性，其有较强大的负载能力。如果蛋白多糖果的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间舯髓核生物化学的完整性是由其含水容积所决定的。正常情况下椎间盘承受压力并将其力再分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖过多，将引起髓核液体和增多，髓核内的压力上升，易发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖果进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐步丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应