脑梗死病例分享.ppt

病例分享 病情介绍 一般情况 XXX 男 66岁 汉族 无职业B203163入院时间 2016年9月25日主诉 右侧肢体无力伴言语不能22小时 现病史 患者于2016年9月24日中午12 40分躺在床上休息时突然出现右侧肢体无力 当时右上下肢完全不能活动 伴不能言语 但能听懂家人谈话 无头痛 头晕 恶心 呕吐 无视物成双 意识不清 家人将患者急送至我院急诊科 于14 02分行颅脑CT检查示 左顶叶低密度软化灶 余未见异常 查血常规 生化常规 凝血全套均 病情介绍 无明显异常 请我科会诊后考虑超早期脑梗死 发病在3小时内 有静脉溶栓适应症 于15 38分开始给予阿替普酶60mg静脉溶栓治疗 溶栓治疗15分钟后患者言语恢复正常 右上肢可上抬但不能过肩 右下肢仍不能活动 16 48分溶栓结束 患者右上肢可抬高过肩 右下肢无力无好转 遂以 急性脑梗死 收住我科 发病以来 患者精神 饮食 睡眠良好 大小便正常 体重无明显变化 病情介绍 既往史 高血压病史20余年 未规律服用降压药及监测血压 2014年患者出现突发右侧肢体无力 就诊西安交通大学附属第二人民医院 诊断 急性脑梗死 左侧 具体部位不详 经治疗后右侧肢体肌力恢复正常 未遗留后遗症 否认冠心病 糖尿病病史 否认中毒 手术 外伤史 个人史 无特殊 家族史 父母已故 母亲生前有高血压及脑梗死病史 患者一哥 一姐均患高血压病 病情介绍 入院查体 T36 2 P80次 分 R20次 分 BP150 90mmHg 心肺腹无阳性体征 神经系统 意识清楚 言语流利 查体合作 时间 地点 人物定向力正常 计算力 记忆力正常 双瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 双眼球各方向运动到位 双侧额纹对称 双侧鼻唇沟对称 双侧软腭上抬对称有力 悬雍垂居中 咽反射正常 伸舌居中 左上 下肢肌力5级 右上肢肌力3 级 右下肢肌力1级 右上下肢肌张力减低 左侧共济检查正常 全身深 浅感觉正常 四肢腱反射正常 右侧Babinski征及Chaddock征阳性 左侧Babinski征及Chaddock征阴性 病情介绍 辅助检查 2016 9 24 血常规 肝肾功及电解质 凝血全套 血气分析均未见异常 2016 9 26 尿常规正常 2016 9 26 血脂全套 甘油三酯2 08mmol L 病情介绍 静脉溶栓前颅脑CT 发病1小时22分 病情介绍 静脉溶栓后颅脑CT 发病29小时 病情介绍 颅脑MRI 发病29小时 病情介绍 颅脑MRA L L 病情介绍 R R L L 颈动脉CTA 病情介绍 颈动脉CTA 病情介绍 颈动脉CTA 病情介绍 颅内CTA 病情介绍 入院诊断1 急性脑梗死 左侧额叶 顶叶 2 陈旧性脑梗死 左顶叶 3 高血压病 3级 很高危 4 高甘油三酯血症 病情介绍 治疗方案 给予阿司匹林0 1gQDPO 硫酸氢氯吡格雷75mgQDPO 瑞舒伐他汀钙片20mgQNPO 依达拉奉 丁苯酞 丹参多酚酸盐静滴等治疗 病情介绍 治疗效果 患者目前右侧肢体无力较前好转 神经系统查体 神清 语