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脑梗死患者案例分享 综合病区2016 6 24 案例分享目的 关爱脑部疾病 10月29日 是 世界卒中日 所谓 卒中 就是百姓口中的中风 但许多人不知 中风按原因可分为两种 一种是 因血管堵塞导致的缺血性中风 即脑梗 另一种是 血管破裂导致的出血性中风 即脑溢血 近年来 脑梗的发生率 比脑出血高多了 脑梗发病率为110 10万 约占全部脑卒中的60 80 定义 脑梗死又称缺血性脑卒中 是指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 即脑动脉粥样硬化 血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄 进而因多种因素使局部血栓形成 使动脉狭窄加重或完全闭塞 导致脑组织缺血 缺氧 坏死 引起神经功能障碍的一种脑血管病 分类 脑栓塞 各种栓子 血流中异常的固体 液体 气体 沿血液循环进入脑动脉 引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血 坏死及脑功能障碍 脑血栓 颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变 血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓 造成脑局部急性血流中断 脑组织缺血 缺氧 软化坏死 出现相应的神经系统症状与体征 常出现偏瘫 失语 是脑血管疾病中最常见的一种 病因 高血压病 冠心病 糖尿病 体重超重 高脂血症 喜食肥肉 许多病人有家族史 多见于45 70岁中老年人 先兆症状 脑梗死的病人多在安静休息时发病 有的病人一觉醒来 发现口眼歪斜 半身不遂 流口水 吃东西掉饭粒 举不动筷子 这就是发生了脑梗塞 常使人猝不及防 只有部分病人发病前有肢体麻木感 说话不清 一过性眼前发黑 头晕或眩晕 恶心 血压波动 可以升高或偏低 等短暂脑缺血的症状 这些先兆症状一般很轻微 持续时间短暂 常常被人忽视 临床表现 本病好发于中老年人 多见于50 60岁以上的动脉硬化者 且多伴有高血压 冠心病或糖尿病 局限性抽搐 偏盲 偏瘫 偏身感觉障碍 失语等 意识障碍较轻且很快恢复 严重者可突起昏迷 可因脑水肿或颅内出血 发生脑疝而死亡 言语含糊没笑脸 胳膊不抬奔医院 治疗方案 早期溶栓脑保护治疗调整血压抗血小板聚集治疗防止脑水肿高压氧舱治疗 病人信息 床号 1218姓名 陈XX性别 女年龄 70岁住院号 348655诊断 1 多发性脑梗死2 继发性癫痫3 2型糖尿病糖尿病肾病4 高血压病 3级极高危 高血压性心脏病5 冠心病非ST段抬高型心肌梗死6 闭合性右桡尺骨远端骨折7 右股骨颈骨折内固定术后8 血脂异常症9 低钾血症入院时间 2016 6 611时25分 护理评估 入院方式 平车护理查体 T 36 6 P 106次 分R 22次 分BP 135 92 Hg指尖血糖 24 9mmol L文化程度 文盲主诉 患者于1小时前无明显诱因出现晕厥 其家属发现其倒在地上 呼之不应 伴四肢抽搐 无牙关紧闭及双眼上翻 持续数十秒后患者自然苏醒 醒后诉头晕 无头痛 反应稍迟钝 伴胸闷 全身肢体乏力 麻木 家属遂呼叫120 送其至我院 急诊查指尖血糖high 予静推胰岛素及补液治疗 复测指尖血糖为31mmol L 拟 晕厥查因 收入我科进一步治疗 既往史 高血压病 糖尿病病史2年余 2年前曾因 左侧多发性脑梗塞 于我院内一科住院治疗 1年前曾因跌倒致右腿骨折 于珠江医院行相关手术治疗 2月前不慎摔倒致右上肢骨折 于珠江医院予石膏固定 护理评估 护理评估 部分异常化验 部分异常化验 异常检查结果 异常检查结果 治疗 护理问题 7 22项目结果参考值超敏肌钙蛋白0 016ng mL 0 014ng mL氯 97 6mmol L 99 110mmol L 躯体移动障碍 自理能力缺陷 潜在并发症 心律失常 潜在并发症 糖尿病酮症酸中毒 有便秘的危险 营养失调 低于机体需要量 有受伤的危险 有皮肤完整性受损的危险 有低血糖的危险 潜在并发症 出血 健康宣教 健康饮食 戒烟限酒 保持心情舒畅 适当运动 遵医嘱用药 定期复查 出院指导 患者于6月18日病情好转出院 根据患者现存及潜在的护理问题作出院指导 1 饮食指导 以低脂 低胆固醇 低盐 适量碳水化合物 丰富维生素为原则 不吃猪油 动物内脏及糖果甜食等 多吃豆制品 新鲜蔬菜水果 控制总热量 防止超重 饮食要有规律 切忌暴饮暴食或过分饥饿 2 休息 活动指导 进行床上 床边及下床活动 主动运动患肢 活动期间 全程需家属陪同 3 定时服用降压药及降糖药 不可擅自停药 减药 定时检测血压及血糖 指导家属正确的胰岛素注射及指尖血糖监测方法 定期复诊 一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难 眩晕 步态不稳等 立即去医院就诊 总结与反思 1 病人肌力有变化 可下床活动时 跌倒评估有跟进 但欠缺及时动态评估BADL 2 对糖尿病饮食宣教不到位 降糖治疗效果不明显 没有及时请糖尿病专科护理会诊 3 对实验室检查结果关注不足 未能及时复查 4 无提醒医生开