发展中的超声引导前列腺多点穿刺活检.doc

发展中的超声引导前列腺多点穿刺活检2005年6月第2卷第3期ChinMedUltrasound(ElectronicVersion),June2005,Vol2,No.3发展中的超声引导前列腺多点穿刺活检唐杰随着我国人口老龄化,饮食结构和环境因素的改变,以及医疗保健水平的提高,我国前列腺癌(prostaticcancer,PCA)发病率呈逐年上升趋势,已跃居男性泌尿和生殖系统恶性肿瘤的第3位.PCA好发于5O岁以上的男性,故同时罹患冠心病,高血压,糖尿病,脑血栓等老年性疾病者较多.在PCA高危人群中选择一种安全,有效的普查或筛选诊断方法至关重要.直肠指检一直是筛选PCA的主要方法之一,但难以发现癌肿较小,位置较深的病变.前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen,PSA)是诊断PCA的重要指标之一,但大量资料显示,PSA除与PCA有关外,亦与患者年龄,良性前列腺增生,前列腺炎等有关.此外,直肠指诊,经尿道超声检查,经直肠超声检查等操作均可引起PSA升高.因此,PSA诊断PCA缺乏特异性.经腹超声,经直肠超声的前列腺检查及CT,Mm等影像技术均能显示部分病变,但难以最终确诊PCA,特别是早期PCA.前列腺穿刺活检则为早期诊断PCA提供了有效方法.目前,前列腺穿刺活检方法可分为:(1)直肠指诊引导穿刺活检术(又称”盲穿”);(2)经会阴或经直肠超声引导穿刺活检术.直肠指诊引导前列腺穿刺因准确性较差,且并发症多,已逐步被取代.经会阴超声引导前列腺穿刺时,患者常有明显疼痛,且活检针道较长,易发生穿刺针偏离.因此,目前临床常用经直肠前列腺穿刺活检术诊断PCA.1937年,Astraldi首次报道了经直肠前列腺穿刺活检术.目前,前列腺穿刺活检主要是在经直肠超声引导下进行,其技术特点是使用超声实时引导,细针穿刺和快速穿刺活检枪,且无需麻醉,在门诊即可完成.Shinghal等对2O例已确诊的PCA患者分别行经会阴超声及经直肠超声引导穿刺术,结果显示,经会阴超声引导穿刺确诊PCA2例,经直肠超声引导穿刺确诊PCA13例,两者差异有非常显着意义(P<0.01).临床实践和国内外相关研究证明,经直肠超声引导前列腺多点穿刺活检术诊断PCA的准确率明显作者单位:100853北京,解放军总医院超声科.述评.高于其他前列腺穿刺术.经直肠超声引导前列腺6点穿刺术在国内外得到广泛应用,并在此基础上有了新发展.一,重复穿刺活检的意义目前,常用的前列腺穿刺方法是1989年Hodge等提出的随机6点系统前列腺穿刺术.而近几年一些研究报道,随机6点系统穿刺活检术诊断PCA时存在漏诊的可能性.我们的资料显示在首次穿刺诊断为良性前列腺病变的患者中,有25.9%重复穿刺后确诊为PCA【10.ODowd等报道,6380例首次穿刺阴性的患者中,有25.7%的患者经重复穿刺确诊为PCA.因此,学者们提倡对于PCA高危人群,如PSA持续升高,PSA升高速度增快,PSA密度升高,游离PSA/总PSA比值异常,高等级前列腺上皮内瘤形成(prostaticintraepithelialneoplasia,PIN)或首次穿刺有可疑癌,直肠指诊异常,经直肠超声或其他影像检查异常者,应积极开展重复穿刺,以提高PCA正确诊断率,降低假阴性诊断率.二,增加前列腺活检穿刺针数前列腺体积大小是影响6点系统穿刺活检术确诊PCA阳性率的重要因素之一,前列腺体积增大会降低穿刺确诊PCA的阳性率.Levine等报道,前列腺体积>50cm时,前列腺穿刺活检术诊断PCA的阳性率为24%;相反,前列腺体积<30cm,其阳性率则为43%.当然,PCA病变的大小和位置也是影响穿刺阳性率的因素之一.为了克服6点系统穿刺活检术的局限性,通过增加穿刺针数或穿刺部位来扩大前列腺穿刺范围,穿刺针数从10针到45针不等,从而把PCA阳性诊断率提高至30%一34%.在重复穿刺和(或)扩大前列腺穿刺范围中,穿刺针数或部位越多,确诊PCA阳性率就越高.delaTaiHe等临床研究显示6点,12点,18点和21点前列腺穿刺活检的阳性率分别为22.7%,28.3%,30.7%和31.3%.临床上PCA好发于老年患者,常同时罹患多种老年性疾病,如高血压,冠心病,糖尿病等,穿刺针数越多,引发并发症的可能性就越大,有时甚至出现严重并发症,如直肠大出血,菌血症等.因此,在临床?130?中华医学超声杂志(电子版)2005年6月第2卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicVersion),June20o5,Vol2.No.3实际工作中应权衡利弊,严格掌握适应证,结合患者具体情况,采用不同的多点穿刺方法,一方面提高穿刺确诊率,另一方面减少和避免穿刺并发症.目前,大多数学者主张首次穿刺可以继续采用6点系统穿刺活检术,对于前列腺体积明显增大者或首次穿刺诊断为良性病变的PCA高危人群则扩大前列腺穿刺范围,即在原来的6点系统穿刺基础上适当增加穿刺针数,以确保对前列腺取样更全面,提高PCA的诊断率.三,彩色多普勒和超声造影剂的应用Lavoipierre等报道,在100例PCA患者中,75例灰阶超声及彩色多普勒检查有特征性改变,l6例仅彩色多普勒有异常发现,9例灰阶超声和彩色多普勒均未见异常.Kravchick等研究结果提示,前列腺穿刺活检结合彩色多普勒检查可以提高诊断PCA的敏感性.Frauscher等引对230例志愿者(总PSA>1.25ng/ml,游离PSA/总PSA<18%)在行前列腺穿刺活检时发现,使用超声造影剂后前列腺周围区异常血流信号的显示更敏感,穿刺定位更准确,进而有助于减少前列腺穿刺针数.因此,同时使用彩色多普勒和超声造影剂能够有效发现可疑病变,提高PCA穿刺活检确诊率.参考文献l孙颖浩.我国前列腺癌的研究现状.中华泌尿外科杂志,2004,25:77-80.2杨玉英,唐杰.经直肠超声引导前列腺穿刺活检的安全性.中华超声影像学杂志,2001,10:38-40.3AstraldiA.Diagnosisofcanceroftheprostate:biopsybvrectalroute.UmlCutanRev,1937,41:421-427.4唐杰,董宝玮,李颂,等.超声引导下前列腺多点穿刺活检.中国超声医学杂志,1999,15:434-436.5AhmanAL.ResnickMI.Ultrasonographicallyguidedbiopsyoftheprostategland.JUltrasoundMed,2001.20:159.167.6ShinshalR,TerrisMK.Limitationsoftransperinealultrasound-guidedprostatebiopsies.Urology,1999,54:706-708.7LochT,EppelmannU.LehmannJ,eta1.Transmctalultrasoundguidedbiopsyoftheprostate:randomsextantversusbiopsiesofflonomorphologicallysuspiciouslesions.WorldJUml,2004,22:357-360.8TigraniVS,BhargavaV,ShinoharaK,eta1.Numberofpositivesystematicsextantbiopsiespredictssurgicalmarginstatusatradicalpmstatectomy.Urology,1999,54:689-693.9HedgeKK,McNealJE,Ten-isMK,eta1.RandomsystematicversusdirectedultrasoundguidedtransmctalCOlbiopsiesoftheprostate.JUml,1989,142:71.74.1O唐杰,李欣,汪娜,等.经直肠超声引导下重复穿刺确诊前列腺癌的I临床价值.中华超声影像学杂志,2004,13:199-201.11ODowdGJ,MillerMC,OrozcoR,eta1.Analysisofrepeatedbiopsyresultswithin1yearafteranoncancerdiagnosis.Urology.2000,55:553-559.12LevineMA,IttmanM,MelamedJ.eta1.Twoconsecutivesets0ftransrectalultrasoundguidedsextantbiopsiesoftheprostateforthedetectionofprostatecancer.JUrol,1998,159:471-475.13delaUeA,AntiphonP.SalomonL.eta1.Prospecfiveevaluationofa21-sampleneedlebiopsyproceduredesignedtoimprovetheprostatecancerdetectionrate.Urology,2003,61:ll8lll86.14LavoipierreAM,SnowRM,FrydenbergM,eta1.Prostaticcancer:roleofcolorDopplerimagingintransrectalsenography.MRAmJRoentgenol,1998,171:205-210.15KravchickS,CytronS,PeledR,eta1.Optimalcombinafi0nsfordetectionofprostatecancer:systematicsextantandlaterallvdirectedbiopsiesversussystematicsextantandcolorDoppler-targetedbiopsies.Urology,2004,63:301-305.16FrauscherF,KlauserA,VolggerH,eta1.Comparisonofcontrastenh