卒中相关性肺炎的诊治ppt课件.ppt

卒中相关性肺炎的诊治 wdx 1 概念 卒中相关性肺炎 stroke associatedpneumonia SAP 指原无肺部感染的患者卒中后早期 有人提出7天内 出现的肺实质感染 由Hilker等首先于2003年提出 是卒中患者最常见的感染性疾病 发生率在3 9 45 之间 平均发生率7 9 一项荟萃分析 n 639953 显示 SAP总发生率14 3 脑梗死14 3 出血19 4 混合15 2 2 概念 约一半患者SAP发生在卒中后48小时内 也有人将发生在卒中后72h内的SAP称为早发性肺炎 early onsetpneumina EOP 72小时以后发生的SAP称为晚发性肺炎 late onsetpneumina LOP SAP使卒中患者死亡风险增高约3倍明显增加卒中患者致残率 住院时间及住院费用 3 SAP发生的常见危险因素 卒中类型 部位和严重程度 后循环缺血 卒中超过1个供血区 脑出血 深部脑梗塞累及基底节 下丘脑 杏仁核 尤其有意识障碍和 或吞咽困难者 者发生率升高年龄 65岁以上的老年 年龄每增大1岁 SAP的发生率增高2 基础疾病 并存糖尿病 高血压 心房颤动 充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺疾病者发生率升高医源性因素 使用机械通气 应用抑酸药物 预防性应用抗生素者发生率升高其他 男性 有吸烟史 喂养方式 完全仰卧位等 4 常见危险因素风险情况 卒中患者肺部感染危险因素 一项临床观察的荟萃分析 5 常见危险因素风险情况 危险因素超过20种 但风险程度不一 最高达22 99 最低为1 11 6 常见危险因素风险情况 排前5位的SAP危险因素依次为 多发椎体动脉供血区梗塞 OR22 99 95 CI4 04 130 83 NIHSS 15分 OR14 63 8 54 25 08 机械通气 OR10 20 95 CI7 15 14 57 鼻胃管 OR9 87 95 CI6 21 15 70 吞咽困难 OR7 50 95 CI2 60 21 65 7 卒中相关性肺炎发病机理 较为复杂 目前认为主要有 中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征 CNSinjuryinducedimmunodepression CIDS 通过激活交感神经系统 副交感神经系统和下丘脑 垂体 肾上腺 HPA 轴 释放相关递质破坏免疫平衡 使机体免疫功能下降 易于引发感染 误吸 并存的吞咽障碍及咳嗽反射减弱引发 8 卒中相关性肺炎发病机理 交感神经系统 SNS 副交感神经系统 PNS 和下丘脑 垂体 肾上腺 HPA 轴 9 认为此系SAP增加卒中患者致残率的机理 脑 肺炎症反应恶性循环学说卒中后的免疫抑制可能是机体对脑损伤的一种保护机制 使免疫细胞不会识别因血脑屏障和脑组织破坏而暴露出来的脑部抗原 从而避免免疫系统对中枢神经系统进行攻击 卒中后发生的SAP引发的全身炎症反应可以反过来作用于中枢神经系统 重新启动针对脑部抗原的免疫反应 从而引起中枢神经系统的二次损伤 10 SAP诊断 照搬现存的CAP或HAP诊断标准存在困难临床表现不典型 甚至无咳嗽意识状态改变可来自卒中 也可能来自肺炎低氧血症可能来自于并存的心肺疾病如心衰 COPD 肺栓塞 肺不张急性相反应如发热 白细胞及CRP升高可来自感染 也可来自卒中本身或卒中发生前存在感染 且可能会被使用的抗血小板药 Aspirin 及扑热息痛掩盖X线胸片可因处疾病早期渗出尚不明显而无特殊发现 也可因深呼吸能力及膈肌功能受损而影响拍摄效果 需要一个恰当的诊断标准 Stroke 2015 46 1202 1209 11 卒中肺炎共识小组意见 pneumoniainstrokeconsensus PISCES 2014年9月在英国曼彻斯特举行的特别会议上制定适用于临床实践和科研工作中非机械通气患者SAP的诊断因数据因素 并未涉及SAP治疗方面的内容 如抗生素治疗启动时机及方案选择等 12 PISCES共识概要 建议将非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎统称为SAP 住院的卒中患者在发病7d后新出现的肺炎应归于HAP的范畴 接受机械通气的患者新出现的肺炎 建议采用现有的VAP诊断标准 建议采用改良的美国疾病预防控制中心 CDC 肺炎诊断标准 以下简称为CDC标准 作为SAP的诊断标准 根据有无典型的胸部影像学表现 将符合改良CDC标准中其他项目的患者分为确诊病例和疑诊病例 对于初期缺乏典型胸部影像学表现的疑诊病例 需在疑诊2d后再次进行胸部影像学检查 13 PISCES共识概要 关于CXR作用疑诊SAP病例中 CXR具有典型肺炎表现者仅占36 其原因可能有以下几种情况 其他临床或病理类型的LRTI综合征 CXR表现不典型 CXR检查时间过早 而肺部尚未形成典型肺炎表现 早期抗生素治疗避免了病变进展 认为不应将CXR具有典型肺炎表现作为诊断SAP的必要条件 但可作为区分疑诊患者和确诊患者的重要依据 白细胞计数 WBC 和C 反应蛋白 CRP 检测对于SAP的诊断价值有限 尚无充分证据支持降钙素原 PCT 等其他生物学标记物检测应用于SAP的诊断 14 SAP诊断标准 改良的CDC标准 非机械通气卒中患者 至少符合下列标准中任意1项 无其他明确原因出现发热 体温 38 白细胞减少 12000个 mm3 年龄 70岁老人 无其他明确原因出现意识状态改变并且至少符合下列标准中任意2项 新出现的脓痰 或24h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促 呼吸频率 25次 min 肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音气体交换障碍 如低氧血症 PaO2 FiO2 240 需氧量增加 15 SAP诊断标准 改良的CDC标准 非机械通气卒中患者 并且 2次连续胸片至少具有下列表现中任意1项 如果最初CXR阴性 应该于第2和第7天复查CXR 新出现或进展的持续性浸润性病变实变空洞形成注 既往无心肺基础疾病患者 单次胸片具有上述表现中任意1项即可 16 疑诊病例和确诊病例 很可能的SAP符合CDC诊断标准复查或动态监测胸部X片仍缺乏典型改变确诊的SAP符合CDC诊断标准胸部X线片有典型改变 17 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 2010版 18 SAP病原学 国内外关于SAP的病原学资料较为有限总体病原学培养的阳性率偏低卒中致SAP病原学标本取材尤为困难 研究显示病原学特点为G 杆菌占49 厌氧菌占16 金黄色葡萄球菌占12 以混合感染多见 19 SAP病原学 一项meta分析研究显示SAP与早发医院获得性肺炎和社区获得性吸入综合征的致病菌谱相似 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌 如肺炎克雷白杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌和肠杆菌属等 与卒中患者鼻腔及口咽部的常见定植菌分布大致相吻合 郭伟等对367例SAP患者病原菌及耐药情况进行研究发现病原菌以革兰阴性菌为主 其中铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌为优势菌 上述菌株总体耐药率比较高 以鲍曼不动杆菌最为显著 哌拉西林 舒巴坦对临床分离的优势菌具有相对较好的敏感性 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主 并且均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 methicillinresistantStaphylococcusaureus MRSA 20 SAP病原学 一项针对老年SAP患者进行的病原学回顾性研究显示病原菌以革兰阴性菌为主 占81 82 其中前4位病原菌分别为肺炎克雷白杆菌 铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌和大肠埃希菌革兰阴性菌对头孢他啶 头孢呋辛和头孢西丁等常用抗菌药物耐药率均超过50 革兰阳性菌占9 41 以金黄色葡萄球菌为主 对万古霉素 替考拉宁耐药率较低真菌占8 77 以白色假丝酵母菌为主 21 SAP病原学 WorldJEmergMed Vol5 No3 2014 22 SAP病原学 23 SAP临床预测 量表评估PLAN评分表A2DS2评分 年龄房颤吞咽困难性别卒中严重度 Age Atrialfibrillation Dysphagia Sex StrokeSeverity AISAPS量表 急性脑梗塞相关肺炎评分 acuteischemicstroke associatedpneumoniascore PANTHER IS评分 急性脑梗塞预防性抗菌治疗 PreventiveANtibacterialTHERapyinacuteIschemicStroke Chumbler s评分 多用于NICU Kwon s评分 少用 ISAN评分等中性粒细胞与淋巴细胞比率 NLR 24 PLAN评分 神清0分 嗜睡1分 昏睡2分 浅昏迷3分 中昏迷4分 深昏迷5分 25 PLAN评分 刘改芬等分析成人缺血性卒中患者8909名SAP发生率为12 SAP发生率随着PLAN评分增高而增高 PLAN评分小于6分 SAP的发生率为1 38 当评分大于19分时 SAP的发生率达58 33 ROC曲线下面积为0 78 95 CI0 77 0 80 认为PLAN评分法在中国缺血性卒中患者中能够较好地预测卒中相关性肺炎发生风险 中国卒中杂志 2018年01期 26 PLAN评分 中国卒中杂志 2018年01期 27 A2DS2评分 28 A2DS2评分 2012年由Hoffmann等提出 是目前预测SAP临床研究中积累资料最多的评分表尚延昌等观察131例老年男性脑梗塞患者 发现A2DS2评分小于3分者SAP发生率仅为2 2 而8分以上者发生率则升至75 AUC为0 86 95 CI0 784 0 911 Hoffmann等观察15335例脑梗塞患者 总SAP发生率7 2 A2DS2评分为0者SAP发生率0 3 评分为10者SAP发生率为39 4 AUC为0 84 95 CI 0 83 0 85 Li等观察1142例脑梗塞患者 总SAP发生率18 8 A2DS2评分为0 4者SAP发生率9 0 评分为10者SAP发生率为65 0 AUC为0 836 95 CI 0 803 0 868 29 A2DS2评分 Smith等观察11 648包括出血性卒中在内的患者 也发现A2DS2具有很好的预测SAP能力 但其AUC稍低 为0 79 95 CI 0 77 0 81 可能与其对脑出血患者的预测能力稍低有关 对脑出血者的AUC为0 72 95 CI 0 67 0 77 目前认为 A2DS2对德国及中国卒中患者具有很好的预测SAP能力 尤其是脑梗塞患者 且可有分层价值 Zhangetal等观察1239脑梗塞患者 总SAP发生率7 3 A2DS2评分低者SAP发生率3 3 高者SAP发生率为24 7 A2DS2评分为5 10者发生SAP危险是A2DS2评分为0 4者的9倍Hoffmann及Li等认为 A2DS2评分达5分以上者为发生SAP高危病人 应密切监测或开始预防性抗菌治疗 30 A2DS2评分 A2DS2评分系统对华人SAP预测价值的外部验证 前瞻性群组研究 31 AIS APS量表 美国国立卫生研究院卒中量表 小卒中及以下 昏迷 中度残疾及以上 32 AIS APS量表 杜庆霞等观察309例急性脑梗塞患者 总SAP发生率12 9 依据AIS APS评分法 极高危组28 35分 发生率为90 8 高危组21 27分 发生率为66 5 中度危险组14 20分 发生率为23 5 低危险组7 13分 发生率为8 32 极低危险组0 6分 发生率为3 85 认为 利用AIS APS评分有助于临床工作中快速筛选出SAP高危患者 实现对SAP患者的早诊断和早期干预 33 PANTHER IS评分 34 PANTHER IS评分 Harms等2013年首次提出共观察NICU335例急性脑梗塞者 SAP总发生率31 3 不同得分的SAP发生率分别为 0 2分9 5 3 5分21 1 6 8分67 5 9 12分85 7 以 5分为折点 其预测SAP的敏感性为77 6 特异性84 0 PPV67 5 NPV89 7 AUC为0 85 95 CI0 80 0 91 认为可较好预测SAP发生 ActaNeurolScand2013 128 178 184 35 A2DS2 AIS APS PANTHER IS评分预测效能比较 Tamer等观察70例脑梗塞患者 比较A2DS2 AIS APS PANTHER IS评分对SAP预测价值 结果发现 A2DS2评分对SAP预测价值优于AIS APS PANTHER IS评分 AUC分别为0 847 0 798 0 715 发生SAP高风险的A2DS2 AIS APS PANTHER IS评分折点分别为6 12 3 36 A2DS2 AIS APS PANTHER IS评分预测效能比较 37 评分量表预测效能差别原因 根据文献资料 NIHSS超过15分及吞咽困难分别可使SAP发生风险分别增高14 63 7 5倍AIS APS虽然包含有NIHSS 但权重过低 在总分35中仅占8分 而且未包含吞咽困难这一危险因素 PANTHERIS则这两个重要危险因素均未包括在内 故此两项评分量表预测SAP效能要低于A2DS2 38 Kwon s评分 39 Kwon s评分 N 286 优点 简单易用缺点 病例数较少 且观察的为30天内肺炎发生率 与目前SAP主流观点不符 指标虽为回归分析得出 但赋值较为单一 现少用 AJICVol 34No 2 40 ISAN评分 integer basedpneumoniariskscore 41 ISAN评分 由Smith等2015年提出共分析11551例卒中 梗塞和出血 患者 用11648例患者进行验证 SAP总发生率6 7 对梗塞者 预测SAP效能与A2DS2相似 AUC分别为0 79 95 CI0 77 0 81 0 78 95 CI0 76 0 80 根据评分结果 可分为4个层 低危组 0 5 中危组 6 10 高危组 11 14 极高危组 15 其SAP发生率分别为1 6 4 9 12 6 26 4 JAmHeartAssoc 2015 4 1307 42 ISAN与A2DS2比较 AUC分别为 A2DS20 803 95 CI0 728 0 878 ISAN0 783 95 CI0 731 0 829 A2DS2ISAN 43 ISAN A2DS2及AIS APS预测效能比较 共观察201例出血或缺血性卒中患者 SAP发生率15 5 高ISAN A2DS2及AIS APS得分与SAP发生有关 AUC分别为0 83 95 CI 0 76 0 91 fortheISAN 0 80 95 CI 70 89 fortheA2DS2score and0 82 95 CI 0 74 0 90 fortheAIS APSscore A2DS2score敏感性最高 87 AIS APSscore特异性最高 92 8 44 NLR 中性粒细胞与淋巴细胞比率 NLP 外周血中性粒细胞绝对数 淋巴细胞绝对数Ki WoongNam等观察1317例急性脑梗塞患者 分析NLR对发生SAP预测价值 结果发现 NLR是独立于年龄 房颤等SAP危险因素外的危险因子 OR 1 55 95 CI1 15 2 11 无SAP者NLR均值为2 35 1 59 3 81 发生SAP者NLR均值为3 87 2 09 6 66 高NLR者更易发生SAP 且SAP更重 更易出现MODS及更差预后但文中未能提及分层折点 尚需要进一步研究 Stroke 2018 49 1886 1892 45 SAP预防 非药物预防防误吸保持床头抬高30 45 入院初期避免经口进食接受吞咽功能筛查清除分泌物进行呼吸肌功能训练 增强咳嗽功能间断声门下吸引加强手卫生和口腔护理早期被动活动康复 46 SAP预防 药物预防策略预防性应用抗生素动物实验显示可降低卒中的病死率及改善预后临床上一直饱受争议 有荟萃分析显示 预防性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率 但并不能降低死亡率 一项卒中的预防性应用抗生素研究 PreventiveAntibioticsinStrokeStudy PASS 2014 2016 显示 对2550例卒中患者的观察显示 预防性应用头孢曲松可以降低卒中后感染