胆囊息肉样变病.doc

北京大学第三医院外科 张同琳写在课前的话胆囊息肉有三大致命临床特点，这三大特点往往容易被医生和患者忽视，希望非专科医院医生和广大患者能充分认识和重视这些特点，避免给予不正确的认识、作出不良的误导。胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从80-90年代，因形成的胆囊息肉的性质不同，癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后，许多胆囊息肉患者没有不适的感觉，这也是胆囊息肉最可怕的特点。什么是胆囊息肉样病变，包括哪些疾病？一、胆囊息肉样病变的定义及范畴胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbadder，PLG）是指由胆囊壁向腔内隆起的一类病变的总称，涵盖多种疾病，包括胆固醇性息肉（胆固醇沉积症）、腺瘤性息肉、炎性息肉、腺肌增生症和早期胆囊癌，一般为影像学诊断，主要是超声诊断。 （一）胆固醇性息肉 胆囊胆固醇性息肉常为多发性，而且体积较小。在B超定期随访中，一些病人常发现息肉的数目有时多时少现象，造成这一现象的原因，除检查因素外，往往是因为个别息肉脱落所造成。脱落的息肉可随胆汁排除体外，病人多无更大的不适，部分病人也可在排除的过程中出现右上腹疼痛等症状，但持续时间多数不长，有些未经任何治疗症状消失。胆固醇性息肉能否恶变为癌，目前尚未查到确切的资料记载。但因该病在临床上被广泛检出的时间尚短，目前所查资料难以说明其预后的准确性。因此，建议病人定期到医院检查并听取医师的意见。 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因，胆固醇沉着于胆囊黏膜固有膜的巨噬细胞内，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生、罗-阿窦增多及肌层增厚而形成息肉。胆固醇息肉的病理特点为多发性小息肉。胆固醇息肉质脆带细，易与黏膜分离，不伴有肠化生及不典型增生，也不含其他基质成分，即便伴有炎症也很轻微，到目前为止未见有癌变报道。 （二）腺瘤性息肉 腺瘤性胆囊息肉常为单发，位于胆囊颈部及体部，少量位于底部，息肉直径均较大，表面较光滑，多有蒂，较宽，有一定的血供，胆囊息肉为低回声或中回声光团，胆囊壁稍厚，疼痛及腹胀、口苦等症状较明显，生长速度较快。病理显示异样高柱状上皮细胞、一定量内分泌细胞非典型性增生，表面覆盖少量粘膜上皮细胞，K-RAS基因较为活跃，G-RAS活性中等。 （三）炎性息肉 炎性息肉为炎症刺激所致的一种肉芽肿，直径约 5mm，单发或多发的广基性结节。其组成成分有毛细血管、成纤维细胞及慢性炎症细胞，息肉周围的胆囊壁有明显炎症，至今尚无癌变报道。 （四）胆囊腺肌症 胆囊腺肌病是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病，以慢性增生为主，兼有退行性改变，其发病原因尚不明确。这种增生既不同于因炎症引起的疤痕组织增生，也不具有肿瘤组织的破坏性。近年来有人认为腺肌症有癌变倾向。 正常胆囊粘膜下，由于上皮组织下陷而形成罗阿氏窦，一般不到达肌层。在有腺肌增生病时，粘膜肥厚增生，罗阿氏窦数目增多，扩大成囊状，深入肌层，甚至可深达近浆层，形成粘膜内憩室。囊内易瘀胆，继发感染可产生囊内微结石，又称壁内结石。囊可呈圆形、卵圆形或不规则形，其直径可自针尖大小至8-10mm左右。 胆囊息肉样病变（PLG）有哪些临床表现？应如何诊断？二、PLG的临床表现 PLG在健康成年人中的发病率约5%（随着超声体检普及，发生率可能升高）。大部分无临床症状，影响胆囊正常运动时可能出现某些症状，合并胆囊炎或结石时有右上腹不适或疼痛。胆固醇性息肉可以合并胆囊炎和胆囊结石，发生率均较高。此外，炎性息肉合并胆囊炎的发生率可高达80%以上（15/18）。 PLG与胆囊炎或结石合并存在 病理诊断 例数 合并胆囊炎 （胆囊壁厚3 mm） 胆囊结石 胆固醇性息肉 4666822腺瘤性息肉 86173炎性息肉 18150胆囊腺肌症 640合计 55610425三、PLG的诊断 由于PLG的症状无特异性，仅就症状、体征不能诊断。胆囊造影诊断率为27.3% - 43.8%，现今已少做。CT检出率也不高，约70%左右。超声检出率可达90%以上，大量病人是超声查体时发现。 PLG多位于胆囊底、体部，颗粒状或乳头状隆起，少数有分叶，个别基底较宽，多为中等回声，少数为强回声，无声影，不随体位变动而移动。 胆囊内强回声团块，同时有声影，随病人体位改变而活动。 中等回声团块，在胆囊壁上没有声影，基底较宽，呈分叶状。由胆固醇沉淀引起，有较强的回声，在胆囊壁上没有声影。 节段性胆囊壁增厚。 胆固醇息肉的声像特征是窗体顶端A.2/3为单发 B.基底小，多有蒂 C.长径多大于10mm D.胆囊壁多不光滑、常增厚 窗体底端A.2/3为单发B.基底小，多有蒂C.长径多大于10mmD.胆囊壁多不光滑、常增厚正确答案：B解析：2/3为多发，基底小，多有蒂，长径多在10mm以内（434/446），彩色多普勒显示血供不丰富，胆囊壁多光滑、不增厚（一）胆固醇息肉的声像特征 2/3为多发，基底小，多有蒂，长径多在10mm以内（434/446），彩色多普勒显示血供不丰富，胆囊壁多光滑、不增厚。 （二）腺瘤性息肉的声像特征 2/3为单发，80%以上无蒂，2/3长径超过10 mm，彩色多普勒示血供丰富。 腺瘤性息肉恶变的声像学特征 病理诊断 例数 单发 多发 无蒂 有蒂 0.6 cm 0.70.9 cm1.0 cm 单纯腺瘤 624121566101735伴有恶变 242131860618合计 8662247412102353注：伴有恶变：指病理诊断有不典型增生和恶变单就声像特点较难区别良恶性，只是6mm以下者几乎无恶变（三）PLG中常见疾病特征及构成比 PLG例数（%） 单发 多发 有蒂 无蒂 最大径（cm） 平均径（cm） 胆固醇性 446 (80.2%) 158 288 366 80 1.8 0.8 腺瘤性 86 (15.5%) 62 24 12 74 2.3 1.1 炎症性 18 (3.2%) 12 6 3 15 1.7 0.6 腺肌增生 6 (1.1%) 6 0 0 6 1.3 0.8 合计 556238318381175（四）PLG的性质 1. 胆固醇性息肉：属于良性病变，可以保守治疗，即手术或非手术均可。2. 腺瘤性息肉：有恶性潜能，恶变率1.5%-34.2%，部分存在恶变。3. 炎性息肉：为炎症所致，为炎性肉芽肿，虽为良性但有疼痛症状。4. 胆囊腺肌症：可合并结石，有恶变倾向。PLG的性质决定其治疗方针，后三种应手术切除胆囊。胆囊胆固醇性息肉占PLG 的80%以上，多发生于中年人，女性多见，发病率为2.7%-28.6%，对于这种最为常见的胆囊息肉，其特点是什么？应如何诊断？四、胆囊胆固醇性息肉（一）一般概念 胆固醇结晶沉积于胆囊粘膜固有层，呈结节样突向胆囊腔内，多由影像（超声）学诊断，健康查体发现许多无症状者。 （二）胆固醇息肉与结石 1. 胆固醇浓度 胆固醇息肉胆固醇结石机体胆固醇代谢障碍；胆汁中胆固醇浓度过饱和；胆固醇结晶沉积胆囊粘膜嵴部，被巨噬细胞吞噬变成泡沫细胞；大量泡沫细胞积聚，呈结节样隆起，向胆囊腔内突出，如“谷粒状”或“桑葚状”黄色小结节。机体胆固醇代谢紊乱；胆汁中胆固醇浓度过饱和；成核时间由10-20d缩短为1-4d；胆固醇结晶析出；胆囊排空时间延长；胆囊分泌的糖蛋白含促成核因子；胆固醇息肉和结石同样是胆固醇浓度升高，形成胆固醇结晶，却产生不同的胆囊疾病，说明除胆固醇浓度升高以外，还有其它重要因素对胆固醇息肉和结石的形成有重要影响。 2. 胆囊胆汁成分胆囊胆汁成分对比（mmol/L） 磷脂（PL） 总胆固醇（TC） CSI游离Ca2+糖蛋白 PH值 总胆汁酸盐（TBA） PL/TBA息肉组 （n=20） 31.870.8614.03 0.51b1.220.039b 1.180.19 0.620.11 7.010.11 110.6914.75a 0.290.04 结石组 （n=20） 32.201.32 18.621.21bd 1.5650.09bd 2.210.30bd 1.780.15bd 7.890.27bd 105.7916.45a 0.310.44a 对照组 （n=10） 30.542.54 9.080.89 0.810.07 1.06014 0.660.11 6.890.16 137.6433.11 0.240.08 注：aP0.05，bP0.01（与对照组比较）；cP0.05，dP0.01（与息肉组比较）； 由上表可见，胆固醇息肉组和结石组的胆汁总胆固醇水平和CSI（胆固醇饱和指数）均显著高于对照组，且结石组高于息肉组。此外，结石组的游离Ca2+、糖蛋白和PH值均显著高于对照组和息肉组，而后两者间没有显著差别，提示这可能是胆囊结石患者的胆固醇结晶成核时间缩短的重要因素。此外，息肉组和结石组的胆汁总胆汁酸盐（TBA）水平显著低于对照组，结石组的PL/TBA比高于对照组，由于胆汁酸盐有促进胆固醇溶解的作用，因此可以推测，胆汁酸在形成胆固醇息肉或结石的机制中起到一定作用。 3. 其他可能影响因素 胆囊息肉病人就诊时常关注的问题是，肥胖、脂肪肝和血脂水平对胆固醇性息肉发病率的影响，我们的研究结果显示，这三者与胆囊胆固醇息肉发病率并没有显著相关性。在170例胆固醇息肉病人中，身材偏瘦、中等和肥胖者分别占10%、81.2%和8.8%，脂肪肝患者和无脂肪肝者分别占20.6%和79.4%，甘油三酯水平正常、正常和正常者分别占21.8%、77.6%和0.5%，胆固醇水平正常、正常和正常者分别占15.9%、81.8%和2.4%。 （三）胆固醇性息肉的治疗现状 1.药物治疗 对于胆囊胆固醇息肉的治疗，尚无明确有效的药物。研究显示，减肥和降血脂治疗可能无益。临床上用于溶解胆固醇颗粒的药物是熊去氧胆酸，对于胆固醇息肉的疗效仍不确定。 （1）熊去氧胆酸（UDCA）的主要作用 有助于胆汁中胆固醇的溶解；可使胆汁中的胆汁酸与胆固醇的比例保持恒定；预防胆固醇结晶析出而形成结石；对胆固醇结石有溶解作用，治疗胆固醇结石已有不少成功经验。 胆固醇结石与胆固醇息肉均与胆固醇代谢紊乱和胆囊胆汁中胆固醇过饱和有关。虽已证实UDCA能溶解胆固醇结石，但它能溶解胆固醇息肉吗？（2）UDCA治疗胆固醇息肉的临床实验研究 研究方法 a病人：B超诊断为胆固醇性息肉的门诊病人，从中选择部分合适的病例进行UDCA治疗，进行长期的前瞻性观察。治疗组：共109例，中途停药3例，失访4例，实际102例；其中，男49例，女53例，年龄为45.8915.40岁。对照组：共71例，失访3例，实际68例；其中，男26例，女42例，年龄为46.0711.49岁。b随访时间：1年；c判断标准：主要依靠B超检查；d药品：熊去氧胆酸（UDCA，国产X），10mg/kg体重，分2次口服，或者在睡前顿服，以使夜间胆囊胆汁中的药物浓度维持较高水平。服药时间至少半年。 实验结果实验过程中，血脂（甘油三酯和总胆固醇）无明显变化，肝功能无明显变化，未见明显副作用出现。 服药半年后两组息肉直径（mm）变化组别 n治疗前 3个月 6个月 治疗组 102*4.91.44.81.64.81.7对照组 684.61.44.01.84.43.8t1.2583.1361.161P0.2100.002*0.243* 9例病人坚持服药1年，息肉亦无明显变化 两组半年内息肉变化及施行手术的例数 组别 例数 息肉大小 转手术*变大 变小或消失 未变 治疗组 9335814对照组 6875533合计 16110101347* 转手术者是因出现症状或结石，或息肉变大 治疗组4例转手术病人中，3例病人术后病理均为胆固醇性息肉；另1例病人息肉在9个月时消失，但发现0.7cm胆囊结石，术后病理显示胆固醇性结石伴有胆固醇沉积。对照组3例转手术病人，术后病理示“胆固醇性息肉”，但有1例伴有少量胆囊结石。两组中均有形成结石的病例。研究结论 口服UDCA治疗的胆固醇性息肉无效，胆固醇息肉自然状态下可变大、变小，胆固醇性息肉可转变为胆固醇结石，可能息肉脱落后形成结石核心，二者的关系尚需深入研究。 2. 观察对于没有症状的患者，临床上建议可以暂不治疗，随访观察。如确定为胆固醇息肉，超声随访时间可定为1年。