局部麻醉的发展.doc

局部麻醉（local anaesthesia）是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。简介局部麻醉药物利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉（local anesthesia）。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的。 局部麻醉（local anaesthesia）是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。适用于较表浅局限的中小型手术。但用于范围大和部位深的手术时，往往止痛不够完善，肌肉松弛欠佳，用于不易合作的病人尤其是小儿时必须加用基础麻醉或辅助麻醉，故其应用范围是受到一定的限制。常用的局麻药有酯类如普鲁卡因、丁卡因及酰.局部麻醉的发展在应用乙醚、氯仿等全身麻醉的阶段，由于施用方法简陋，经验不足，病人不够安全。这期间1853年Pravaz和Wood发明了注射针筒，为局麻的应用提供了工具。1860年Nieman发现了可卡因，1884年Koller根据Freund的建议，证明可卡因滴入眼内可产生麻醉，用于眼局部手术。次年Halstead开始将可卡因用于下颌神经阻滞，是神经阻滞的开端。同年Corning在狗进行了脊麻的实验，在未抽出脑脊液的情况下，注射可卡因，意外的产生了下肢麻痹的现象，为硬膜外阻滞麻醉的开端。1891年英国Wynter和德国Quincke介绍了腰椎穿刺术。1892年Schleich推荐用可卡因做局部浸润麻醉。1897年Braun加肾上腺素于可卡因以延长局麻时效。1898年Bier在动物及人做蛛网膜下腔阻滞成功。1901年Sicard和Cathelin分别成功的进行骶管阻滞，并于1903年报告了80例可卡因硬膜外阻滞的经验。1904年Barcock首先用低于脑脊液比重的溶液性脊椎麻醉。1905年Einhorn合成普鲁卡因，次年Braum应用于临床。1907年Barker用较脑脊液重的溶液脊椎麻醉。同年Sterzi将普鲁卡因用于腰部硬膜外阻滞。1909年Stoked用普鲁卡因阻滞于分娩。1913年Meile用侧入法穿刺行胸部硬膜外阻滞成功。1920年Pages倡导用硬膜外阻滞麻醉。1921年Fidelpage以穿刺时黄韧带抵抗消失感并无脑脊液流出来判定硬膜外阻滞。1922年Labat刊行局部麻醉学一书。1924年Buluhebckuu倡导用肾周围阻滞封闭，为封闭阻滞的开端。1926年Janaen首先发现硬膜外腔的负压现象，并认为是由于穿刺时推开硬膜所产生的负压。1928年Firsleb合成了丁卡因。1931年Dogliotti采用血浆等粘滞性溶液配药，可延长麻醉时间，增加麻醉的安全性。1932年Cutierrey用悬滴法以确定穿刺针进入硬膜外腔。1940年Lemmon倡导用分次脊椎麻醉。同年Cleland首先经硬膜外腔插入细导管行连续硬膜外阻滞。1943年Lofgren和Lundguist合成了利多卡因，1948年用于临床。1949年由Cordello等推广应用18号Tuochy针置入导管，行连续硬膜外阻滞。以后相继出现的局麻药由甲哌卡因（1956年）、丙胺卡因（1960年）、布比卡因（1963年）、罗哌卡因等。由于新的局麻药不断涌现，使用方法不断改进，局部和神经阻滞麻醉，包括椎管内阻滞，已成为目前临床上应用较多的一种麻醉方法。局部麻醉药物利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉（local anesthesia）。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的。 局部麻醉（local anaesthesia）是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。适用于较表浅局限的中小型手术。但用于范围大和部位深的手术时，往往止痛不够完善，肌肉松弛欠佳，用于不易合作的病人尤其是小儿时必须加用基础麻醉或辅助麻醉，故其应用范围是受到一定的限制。常用的局麻药有酯类如普鲁卡因、丁卡因及酰胺类如利多卡因等。为了安全和恰当地运用局部麻醉，必须熟悉局麻药的药理、周围神经解剖以及局麻操作的基本原则。 分类回目录1.狭义的局部麻醉包括表面麻醉、局部侵润麻醉、区域麻醉、神经阻滞。 2.广义的局部麻醉还包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、骶管阻滞、静脉局部麻醉。 一般原则回目录1、麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。 2、麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。 3、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。 4、麻醉前询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。 5、用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。 方法和临床应用回目录表面麻醉1、将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉（surface anesthesia）。 2、给药方法：用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉，常需多次给药，一般23次，每次相隔5分钟。 3、常用药物为：2%4%利多卡因，1%2%丁卡因。 4、适应证：眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用此法。因眼结膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%1%丁卡因。气管和尿道粘膜吸收较快，应减少剂量。 5、不良反应：局麻药毒性反应，局部组织刺激。 局部浸润麻醉1、将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。 局部麻醉消毒局部麻醉消毒2、操作方法：先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成桔皮样隆起，称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。上述操作法的目的是让病人只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌肉后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以期麻醉确切。 3、适应证：体表手术，内窥镜手术和介入性检查的麻醉。 4、禁忌证：局部感染，恶性肿瘤。昏厥。 5、注意:注入组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力，借水压作用使药液与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度。每次注药前都要回抽，以免注入血管内。实质脏器和脑组织等无痛觉，不需注药。药液中含肾上腺浓度1:20万40万（即2.55g/ml）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。 传导麻醉1、将药物注射于神经干附近，阻滞神经传导，使该神经支配的区域产生麻醉。 2、常用于四肢及口腔科手术。 蛛网膜下腔麻醉1、将药物注入腰椎蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根。 2、常用于下腹部及下肢的手术。 硬脊膜外麻醉1、将药物溶液注入硬脊膜外腔，使其沿脊神经根扩散进入椎间孔，使该处神经干麻醉。 2、适用范围较广，从颈部至下肢手术都可采用。特别使用于上腹部的手术。 注意事项回目录1.局麻药误入血管后或用药过量引起中毒反应。轻者有恶心、呕吐、面色苍白、昏晕；重者紫绀、惊厥。如不及时处理，可引起呼吸循环衰竭。 2.询问对局麻药有无过敏史。 表面麻醉表面麻醉3.注药前一定要回抽，避免误入血管。 4.一次用药不宜过大。 5.采用最低浓度有效浓度的局麻药。 6.应用安定类药物，减少中毒反应。 常用药物回目录1. 局部麻醉药物1.普鲁卡因：毒性小，起效快，作用时间约4560分钟，是最常用的局部浸润麻醉药。组织穿透性能差。常用浓度为0.5%l%。一次限量成人为1g。 2.丁卡因：麻醉效能强，其毒性大。丁卡因起效缓慢，作用时间约23小时。表面麻醉用0.5l溶液，神经阻滞时一般用015%0.3溶液。一次限量成人为80mg。 3.利多卡因：起效较快，毒性相当于普鲁卡因的1.5倍，作用时间约1.02小时。组织穿透性能较好。神经阻滞常用1.5%2%溶液，局部浸润用0.5%1.0溶液。一次限量成人为400mg。表面麻醉常用24%溶液，一次限量为200mg。 局部麻醉局部麻醉4.布比卡因：麻醉效能强，作用时间约为利多卡因的3倍。组织穿透性差。神经阻滞用0.5%0.75%溶液，成人一次限量为150mg。 5.罗哌卡因：为新的长效酰胺类局麻药，低浓度时产生运动阻滞与感觉阻滞分离现象，即对感觉神经阻滞强于对运动神经阻滞。麻醉效能较布比卡因稍低。神经阻滞用0.5%1.0%溶液，成人一次限量为200mg。 操作方法回目录一、表面麻醉：利用局麻药透过粘膜或皮肤而阻滞浅表的神经末消，称为表面麻醉。眼、鼻、咽喉和尿道等处的浅表手术或内腔镜检查时常用此法。粘膜吸收局麻药迅速，特别是在粘膜有损伤时，其吸收速度接近静脉注射，故用药剂量应减少。 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉二、局部浸润麻醉：沿手术切口线分层或其四周和肿物基底注射局麻药，使组织中神经未稍神经传导被阻滞。常用药物有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。每次注药前都要回抽注射器，防止局麻药误入血管内产生毒性反应。 三、局部静脉麻醉：将患肢近端结扎止血带以阻断血流，在其远端静脉内注入局麻药，从而阻断止血带以下部位末梢感觉神经的痛觉传导达到无痛状态。常用药物是普鲁卡因，利多卡因。适用于四肢骨骼复位、骨骼以及软组织的短小手术。切忌在局部静脉麻醉后15分钟内松开止血带，以防大量局麻药进入全身循环，引起程度不等的局麻药毒性反应。 四、神经阻滞：在神经干（丛）周围注射局麻药，使其所支配的区域失去痛觉，称为神经干（丛）阻滞麻醉。包括颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞、指根神经阻滞股神经、坐骨神经、腰神经丛、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞和会阴神经阻滞）；交感神经阻滞等。应掌握有关颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞和肋间神经阻滞的解剖、实施方法、适应症、并发症。 1.臂丛神经阻滞：臂丛神经由第5第8颈神经及第1胸神经的前支组成，支配上肢的运动和感觉。常用阻滞方法有：肌间沟径路阻滞法、锁骨上径路阻滞法和腋径路阻滞法。主要适用于肩部、上肢手术。常见并发症：局麻药毒性反应、隔神经麻痹、喉返神经麻痹，也可能阻滞星状神经而出现霍纳综合征（Hornersyndome），表现为同侧瞳孔缩小、眼脸下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等。较罕见的并发症有药液误注入硬膜外腔引起高位硬膜外阻滞和药液误注入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉。锁骨上径路阻滞并发症有局麻药毒性反应和气胸，其次为霍纳综合征、膈神经阻滞和喉返神经阻滞。腋径路阻滞并发症较少，主要并发症是局麻药毒性反应。 腰麻腰麻局部麻醉2.颈神经丛阻滞：颈丛神经由颈14脊神经的前支组成。颈丛神经又分深丛和浅丛。深丛分支支配肌肉和其他深部组织，并与舌咽神经、迷走神经、颈部交感神经节的节后纤维等相吻合。浅丛沿胸锁乳突肌后线中点通过筋膜，向前分出颈前神经，向下分出锁骨上神经。颈丛神经阻滞适用于颈部手术，如甲状腺腺瘤摘除术、甲状旁腺摘除术和气管切开术等。严重的并发症有穿刺误人硬膜外腔或蛛网膜下腔，造成高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉以及局麻药毒性反应。其次为喉返神经阻滞和膈神经阻滞。 3.肋间神经阻滞：肋间神经紧贴于肋骨下缘。适用于胸壁和腹壁手术以及术后镇痛。并发症主要为穿破胸膜后引起的气胸。 腰麻4.蛛网膜下腔阻滞麻醉（又称腰麻）：将药液自低位腰椎间注入蛛网膜下腔内，麻醉该部的脊神经根，常用于下腹部和下肢手术。 五、硬脊膜外腔阻滞麻醉（又称硬膜外麻醉）：将药物注入硬脊膜外腔，使其沿脊神经根扩散而进入椎间孔，阻滞椎间孔内的神经干，达到躯干某一截段的麻醉。从颈部至下肢的手术都可采用，特别适用于腹部手术。 并发症回目录局部麻醉时常见的并发症有晕厥、过敏、中毒、注射区疼痛和水肿、血肿、感染、注射针折断、暂时性面瘫、神经损伤、暂时性牙关紧闭、暂时性眼麻痹或失明、颈丛神经阻滞麻醉的并发症如霍纳征等。 1.晕厥：由于一时性中枢缺血所致。一般因恐惧、饥饿、疲劳、全身健康较差，以及疼痛、体位不良等因素引起。因此术前应做好检查，问清既往史，并做好病员的思想工作，消除其紧张情绪，应避免在空腹时进行手术。 过敏反应过敏反应2.过敏反应：多表现在酯类局麻药(如普鲁卡因)，分延迟反应和即刻反应。延迟反应多为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹等；即刻反应是当用极少量的药物后，突然发生惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。但二者均不多见。为了预防过敏的发生，术前应详细询问有无酯类局麻药物及其它药物过敏史。值得注意的是，同类局麻药其过敏反应有交叉现象，如对普鲁卡因过敏者，地卡因也不能使用。对酯类局麻药过敏及过敏体质者，应改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮肤过敏试验，或改用针刺麻醉。 3.局麻药中毒：常因用药量过大或单位时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管而引起。因此，用药前应了解麻药毒性大小及一次最大用药量，如普鲁卡因安全剂量为每小时不宜超过1g，利多卡因不宜超过0.5g。在注射麻药前，要坚持回抽无血后再注射。老人、小儿、心脏病人等对麻药耐受力低，应适当控制用药剂量。 4.注射区疼痛和水肿：多由于药液变质，或未配成等渗溶液，或混有杂质，或因注射针头钝而弯曲、或有倒钩损伤组织所致。若未严格执行无菌操作，将感染带入深层组织，也可引起疼痛和水肿。因此，注射前应认真检查麻醉剂和器械，注射时要严格做到无菌操作。 5.血肿：由于注射针刺破血管所致。因此注射时不要反复穿刺，增加刺破血管的机会。针尖不能粗钝、有倒钩，注射时操作要正确。 6.感染：多是由于注射针穿过感染灶或针头被污染及局部或麻药消毒不严引起。因此，注射器械及注射区一定要严格消毒，避免注