2型糖尿病治疗策略

2型糖尿病联合治疗策略 糖尿病的发展现状与趋势 糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体健康的第三大重要疾病。 40%-50%失明， 30%的慢性肾功能衰竭， 50%的心脑血管病， 60%的截瘫是糖尿病引起的。 世界各国糖尿病患病率均上升，其中 90%为 2型糖尿病。 21世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。 DCCT的结果和意义 严格的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低： 视网膜病变 76 肾病 54 神经病变 60 减少糖尿病并发症的关键 -严格控制血糖 英国糖尿病前瞻性研究（ UKPDS） 研究结果： HbA1c控制在 7.0%以下，微血管并发症减少 25% HbA1c 7.0%， 每下降 1.0%，微血管并发症的危险 25% HbA1c每下降 1.0%，糖尿病相关的死亡减少 25%，各种原 因引起的死亡率下降 7%，总的致死性和非致死性心机梗 塞的发生率下降 18% 治疗的基本目标，适用于 2型糖尿病 缓解症状 改善生活质量 预防各种急、慢性并发症 减少死亡率 治疗各种伴发疾病 2型糖尿病的发病机理 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点 对血糖变化不能作出快速分泌反应 第一时相减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足 。分泌量可为正常或高于正常 ， 但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足 ，分泌量低于正常 F02-17 胰岛素分泌（纵坐标） 高葡萄糖水平 第 1相 第 2相 基值 0 5 分钟 时间 胰岛素分泌（纵坐标）第 1 相基值 第 2 相0 5分钟时间高葡萄糖水平第 1 相第 2 相基值0 5 分钟时间2型糖尿病药物治疗中的问题 应该首选什么样的药物？ 剂量应该以什么样的速度增加？ 希望达到控制的血糖水平是什么？ 联合治疗的时机？ 2-3种药物如何联合治疗较好？ 始动因素不同，治疗策略也应不同 以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。 以 细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物甚至辅以胰岛素治疗。 严重 细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素浓度的药物也是合理的。 2型糖尿病的联合治疗 联合疗法提出的基础 小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果 ， 并能够减少单一药物的毒副作用 。 早期联合治疗对强化血糖控制 、 延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 。 主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率： 磺酰脲类 (SU)， 每年约 5-10 % 二甲双胍类 (MET)， 每年约 5-10 % 降糖药物的种类 磺脲类（ SU） 非 SU促胰岛素分泌剂 双胍类（ MET） 噻唑烷二酮类（ TZDs） a-糖苷酶抑制剂（ AGI） 胰岛素 第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点 名 称 半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量 肾脏排泄 (h) (h) (h) (mg) (%) 格列本脲 2-4 4 20-24 20 50 格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89 格列齐特 6-15 3-6 10-15 320 80 格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70 格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5 格列美脲 4-7 3-5 24 8 60 磺脲类药物继发性失效的原因及处理 原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的 LADA 处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或 /和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素 双胍类药物作用机制 作用机制： 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化 噻唑烷二酮类 药物作用机制 作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用 4、改善脂质代谢 a-糖苷酶抑制剂 一、 种类：阿卡波糖 伏格利波糖 二、作用机制： 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要 a-糖苷酶 抑制 a-糖苷酶， 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖 胰岛素 直接降低血糖 通过降低高血糖而改善 细胞功能和胰岛素抵抗 不兴奋内源性胰岛素释放 2型糖尿病（肥胖） 健康的生活方式：饮食、运动和控制体重 双胍类和 /或 a-糖苷酶抑制剂 合用磺脲类 OHA+NPH睡前 1次注射是目前公认的有效方法 睡前胰岛素用量超过 20U分次注射 2型糖尿病（非肥胖） 健康的生活方式：饮食、运动和维持标准体重 单用磺脲类或合用双胍类和 /或 a-糖苷酶抑制剂 OHA+NPH睡前 1次注射 睡前胰岛素用量超过 20U分次注射 胰岛素强化治疗 2型糖尿病胰岛素治疗 胰岛素分泌的模式 2型糖尿病胰岛素治疗的适应症 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效 -胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者 ， 均可使用胰岛素治疗 胰岛素的应用形式有补充 、 替代及强化治疗 胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础 ， 联合胰岛素 一般睡前 NPH FPG 满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日 2次胰岛素注射 , 停胰岛素促分泌剂 NPH 胰岛素用量估计 空腹平均血糖 （ MMOL/L) 体重 （ 公斤 ） 除以 10 (胖者 10-15单位 ， 不肥胖者 5-10单位 ) 胰岛素联合用药的原则 白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。 胰岛素的初始剂量一般为 4-6U， 也可 10U， 但增加剂量最多不超过 20U。 注射时间在 pm 9-11点。 每 3天增加 1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。 如睡前剂量超过 20u,或 2个月后 HbA1c7.0%,则改为二次胰岛素注射。 如果 空腹血糖 正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用 NPH 监测空腹血糖。 口服降糖药联合睡前 NPH 男性， 56岁， 2型 DM 病程 11年， BMI 24.5 FBG BBG 药物3月6日 13.1 16.5 12.7 14.9 13.1 达美康80mg Bid 二甲双胍0.5Tid3月8日 14.1 17.6 13.8 12.8 14.7 达美康80mg Bid 二甲双胍0.5Tid3月9日 口服药不变 +NPH 8u(睡前）3月12日 8.1 10.1 9.7 8.6 8.2 口服药不变 +NPH 8u(睡前）3月17日 7.9 9.1 8.6 8.8 6.9 口服药不变 +NPH 8u(睡前）BG2H 睡前使用中效胰岛素的理论依据 减少夜间肝糖原的产生 ， 降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在用药后的 6-8小时 ， 正好抵消次日清晨的黎明现象 最 低 的 血 糖 水 平 常 出 现 在 病 人 醒 来 时（ 7AM） ， 易于自我监测血糖 ， 避免出现夜间低血糖 依从性好，操作简单、快捷 基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生 替代和强化治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R， R， R+N 四次注射法 R， R， R， N 或 R+N， R， R， N 空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 “ 黎明 ” 现象： Somogyi现象 ： 影响 2型糖尿病病情波动的因素 饮食总量及组成的变化 体力活动强度的变化 急 、 慢性应激状态 、 神经刺激 、 组织创伤 、 感染 (隐匿病灶 )等 药物：加重高血糖： 糖皮质激素 、 雌激素 、 噻嗪利尿剂 、 肾上 腺素 阻滞剂 、 苯妥因钠 、 利福平 慢性高血糖 (葡萄糖毒性作用 )最重要因素 ， 具有可逆性 ， 可被误认为 细胞衰竭 恢复口服降降糖药物治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到 20u以下 空腹血浆 C肽 0.4nmol/L， 餐后 C肽 0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除 1997