患者病情评估操作规范与程序6.5.doc

患者病情评估操作规范与程序 为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得到客观科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化时能及时修改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我院病情评估制度制定以下操作规范及程序：一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。二、评估包括：住院病人病情评估、出院前评估，入院后病情明显加重、住院超过30天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估。三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。四、评估标准与内容：患者病情判断和评分表。五、时限要求：普通住院患者入院24小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊医师完成住院患者病情评估表病历住院患者病情再评估表后放入住院病历。七、 评估操作程序：1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由主诊医师一人完成，上级医师复核并签字认可。2、住院时间30天的患者，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时，必须由主诊医师及时向上级医师汇报，并协同进行再次评估，要严格以患者的病情、检查结果等作为客观依据，同时做好充分的知情告知，经科室主任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完善评估表。5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。附件1：住院患者病情评估表附件2：住院患者病情评估表附件1： 医院住院患者病情评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联系人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介（或主诉）： 过敏史：无 有： 手术外伤、输血史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检查：T P R BP W 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 风险因素评估心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 泌尿系统: 无 有： 神经系统：无 有： 运动系统：无 有： 其他：无 有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 评估等级：一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名 附件2： 医院住院患者病情再评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 第 次入院 病情分级：病危 病重 急症 病情稳定 康复阶段 联系人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 病情变化时评估患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP W 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阳性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因: 危急值处理：及时 不及时 原因: 调整治疗方案：正确 不正确 理由: 上级医师查看患者：及时 不及时 原因: 执行医嘱：及时 不及时 原因: 输血：及时 不及时 原因: 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因 ： 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因： 会诊：否 是 会诊科室（院内