血性脑卒中筛查及防控指导规范(征求意见稿).doc

血性脑卒中筛查及防控指导规范(征求意见稿)缺血性脑卒中筛查及防控指导规范（征求意见稿）第一部分： 缺血性脑卒中筛查规范一、缺血性脑卒中筛查要求（一） 缺血性脑卒中相关危险因素* 高血压或者正在服用降压药物* 高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物* 糖尿病* 心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病* 呼吸睡眠暂停* 直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）* 吸烟* 大量饮酒* 缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少2030分钟）* 膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多* 肥胖* 年龄超过岁* 男性* 牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落* 缺血性眼病史* 突发性耳聋具有以上危险因素中的项以上，建议接受脑卒中筛查。（二）筛查内容包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等，具体见 附件1-病例报告表（CRF）。（三）筛查流程颈动脉筛查路径：（转下页） 注意事项:根据病情需要增加必要检查如：超声心动、MRI、MRA、CTA、DSA等。颈部血管听诊注意事项：1. 选用钟型听诊器；2. 准确的体表标志；3. 注意杂音的最强部位和杂音性质；4. 适当加压注意杂音变化。二、超声筛查 （一）颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查1、目的：颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。1) 评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。2) 评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化。如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级。3) 评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息。4) 超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估。5) 评价锁骨下动脉窃血综合征。6) 评价颈部血管的先天性发育不良。2、适应证1) 正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；2) 对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷（RIND）、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；3) 对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；4) 对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；5) 对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；6) 对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；7) 对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。3、禁忌证和局限性颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时存在一定的局限性:1) 重症脑血管病；2) 不合作患者及不能耐受检查者；3) 颈部术后伤口敷料等影响超声检测。4、仪器设备彩色多普勒超声仪。常规采用512MHz线阵探头。部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用25MHz凸阵探头或58MHz小凸阵探头或23.5MHz扇形（相控阵）探头。术中超声采用510MHz或更高频率的线阵探头。5、检查前准备颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声检查前一般无需特殊准备。检查前应询问病史，如患者有无神经系统症状、脑缺血及颈动脉疾病的相关临床症状、颈动脉支架或内膜剥脱术病史以及既往相关的影像学检查资料。6、检查技术及诊断标准1) 颈动脉超声检查步骤：正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查： 采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉（近、中、远段）、颈内外动脉分叉处、颈内动脉（近、中、远段）、颈外动脉主干及分支。 观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜，测量内中膜厚度（IMT）。 纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方11.5cm范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈总动脉球部（分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、动脉内-中膜厚度（IMT）；观察有无动脉硬化斑块。 采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察上述动脉血流充盈状态。 采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（近段、远段）、颈动脉球部、颈内动脉（近段、远段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值，分析血流频谱特征并鉴别颈内、外动脉（表1）表1 颈内、外动脉的鉴别颈内动脉颈外动脉内 径较粗较细解剖特征无分支多个分支检测位置后外侧前内侧频谱形态低阻力型高阻力型颞浅动脉叩击试验无变化传导震颤性血流波形2) 椎动脉的超声检查步骤 椎动脉的检测应包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段），观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2段（C2C6）血管直径。 以CDFI或能量多普勒显像观察椎动脉从V1V3全程血流充盈状态及走形。 以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值及舒张末期流速。3) 锁骨下动脉的超声检查步骤 以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径。 以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。 以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口位置的关系。4) 颈动脉狭窄诊断标准 IMT及斑块的界定 颈动脉内-中膜厚度1.0mm为内膜增厚，局限性内-中膜厚度1.5mm定义为斑块。 斑块的评价 -根据斑块声学特征：均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块；不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。 -根据斑块形态学特征：规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则；不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部血流充盈缺损，形成 火山口征。目前国际采用的颈动脉狭窄标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准（表2）。 表2 颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正常或50%125402.050%69%125, 23040, 1002.0, 4.070%99%2301004.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号5) 常见颈部动脉狭窄和闭塞性病变 颈内动脉狭窄、闭塞检测确定动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性；采用灰阶超声测量病变血管残余及原始管径及面积。测量狭窄近段、狭窄段、狭窄远段（通常距狭窄段34cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度，计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值。同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量。鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄。 椎动脉狭窄和闭塞狭窄程度分类：椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准，表3为参考标准：表3 椎动脉起始段狭窄评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎间隙段正常或50%170342.550%69%170, 20034, 602.5, 4.170%99%200604.1闭塞无血流信号无血流信号无血流信号闭塞分类： A、全程闭塞 B、节段闭塞 C、颅内段闭塞 锁骨下动脉狭窄和闭塞狭窄与窃血程度分类：A: 狭窄小于50% 局部血流速度稍高于健侧，但频谱形态正常。当狭窄率接近50%时，患侧椎动脉收缩期加速度时间相对延长，收缩峰出现小切迹频谱特征，为隐匿型窃血（级窃血）。B: 狭窄50%69% 狭窄段血流速度高于健侧，频谱改变。同侧椎动脉表现为收缩期达峰时间延长，伴切迹加深或收缩期逆转的低速血流信号，出现不典型振荡型血流频谱，为部分型窃血（级窃血）。健侧椎动脉血流速度相对升高。C: 狭窄70%99% 一般情况下狭窄程度90%时，狭窄段血流速度明显升高，频谱改变。患侧椎动脉出现典型的振荡型血流频谱，同样可以确定为部分型窃血。当狭窄90%时，患侧椎动脉以逆转的正向血流信号为主，舒张期负向血流信号微弱，接近完全型窃血。D: 锁骨下动脉闭塞或狭窄90%（开口处） 血管腔内充填均质或不均质回声斑块或血栓，观察不到清晰的血流信号或血流信号消失，开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信号。患侧椎动脉血流方向完全逆转，为完全型窃血（级窃血）。7、 操作注意事项注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。多普勒超声检测血流速度时一定要注意声束与血流之间的角度60。注意重度狭窄与闭塞的鉴别。对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变，可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。8、报告基本内容和要求应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。以颈动脉粥样硬化为例具体阐述如下：超声描述：常规超声描述：应包括病变的位置、大小、范围、数量（如内-中膜厚度、斑块等）、病变程度（有无狭窄；狭窄程度；有无闭塞及侧支循环情况）及相关信息。超声诊断：包括定位、定性、定量（狭窄程度）、诊断结论。 （二）经颅多普勒超声（TCD）常规筛查 1、目的：通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。 2、适应证动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测。 3、禁忌证和局限性 TCD常规检测通常无禁忌证。但是在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。 4、仪器设备 超声仪：TCD检查采用的超声仪应配备1.6 MHz或2 MHz脉冲波探头，具有多普勒频谱分析功能。 检查床：普通诊查床。 5、检查前准备 TCD检查前一般无需特殊准备，但要告知受检者（上午检查者）应注意正常进餐，适量饮水，以减少血液黏度升高导致的脑血流速度的减低，影响检测结果的准确性。超声检查前应简略询问相关病史及危险因素。相关信息：既往是否接受过同类检查及结果。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟或戒烟等病史或相关危险因素的时间及用药类型。脑缺血病变的相关症状及体征。与脑血管病变相关的其他影像学检查结果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像图片资料。是否进行过脑动脉介入治疗和相关用药及治疗后时间、影像资料。仪器的调整：调整好检测的角度（仪器预设置多普勒角度30）、深度、取样容积的大小、多普勒频谱信号噪音比、滤波的大小、音频信号的强度、血流速度的量程等。 6、检查技术（1）检测部位及检测动脉 颞窗：分前、中、后三个声窗，通常后窗是检测大脑半球动脉的最佳选择，易于声波穿透颅骨及多普勒探头检测角度的调整。通过颞窗分别检测大脑中动脉（MCA）、前动脉（ACA）、后动脉（PCA）和颈内动脉末段（TICA），并可通过压迫颈总动脉判断前交通动脉(AcoA）和后交通动脉（PcoA）。 眼窗：探头置于闭合的眼睑上，声波发射功率降至5%10%。通过眼窗可以检测眼动脉(OA)、颈内动脉虹吸部（CS）各段：海绵窦段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。在颞窗透声不良时可通过眼窗检测对侧ACA、MCA和TICA。枕窗：探头置于枕骨粗隆下方发际上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通过枕窗检测双侧椎动脉(VA)、小脑后下动脉(PICA)和基底动脉(BA)。（2）动脉检测鉴别MCA：经颞窗检测，取样容积深度为3065 mm，主干位于4060 mm，血流方向朝向探头，正向频谱。压迫同侧CCA，血流速度明显减低但血流信号不消失。对于MCA的检测，要求在主干信号的基础上逐渐减低深度，连续探测到3040mm的MCA远端M2分支水平，要注意血流信号的连续性。TICA：沿MCA主干连续加深检测深度在6070mm范围，调整声束角度使负向血流信号ACA接近消失；获得单纯的正向血流频谱为TICA。压迫同侧的CCA时TICA血流消失并出现短暂尖小的负向血流信号即可确定TICA。当进一步向下调整探查角度时，可以获得颈内动脉虹吸部的血流频谱，经同侧CCA压迫试验与同侧的PCA相鉴别。ACA：在TICA水平深度在6075 mm的负向血流频谱即为ACA。深度在7585mm，可以检测到对侧半球的ACA(正向血流频谱)。当AcoA发育正常时，同侧CCA压迫试验，ACA血流频谱从负向逆转为正向，对侧ACA血流速度明显升高。当颞窗透声不良时，可经眼窗检测，声束向内上方倾斜，与正中矢状面的夹角为1530，深度为6075 mm，通过CCA压迫试验鉴别。眼窗探测到对侧ACA为正向血流频谱，MCA为负向血流频谱。PCA：经颞窗检测深度为5570 mm，以MCA/ACA为参考血流信号，将探头向枕部、下颌方向调整，当MCA/ACA血流信号消失，随后出现的相对低流速、音频低于同侧半球其他脑动脉的正向血流频谱为PCA的交通前段（P1段），探头方向进一步向后外侧调整，可检测到负向血流频谱，PCA交通后段（P2段）。当PCA血流来自BA，PCoA发育正常时，压迫同侧CCA可使P1、P2段血流速度增加。若PCA血供来自ICA，无P1段血流信号，仅获得负向的P2段血流频谱，压迫同侧CCA时，P2段血流下降。OA：经眼窗探头发射功率5%10%，声束基本与眼球轴线垂直或稍向内倾斜1015，检测深度为4050 mm，血流频谱为正向，PI值大于1.10。压迫同侧CCA时，OA血流速度减低或消失。CS：经眼窗探测。首先获得OA血流信号后，增加取样容积深度为5575 mm，声束向内下或内上，海绵窦段（C4段）血流为正向，膝部为双向血流频谱（C3段），床突上段（C2段）为负向血流频谱。VA、PICA和BA：取坐位或侧卧位均可。探头放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，选择深度为5590 mm，通过调整检测角度，分别获得左右侧椎动脉负向血流频谱及小脑后下动脉正向血流频谱。检查者应以不间断的椎动脉血流信号为基准，逐渐增加检测深度，在90120 mm可以获得负向、相对VA升高的基底动脉血流频谱。 （3）正常脑动脉功能的评价TCD对脑动脉功能检测评价主要通过以下几方面完成。 取样深度：双侧半球同名动脉检测取样深度基本对称。 血流速度：通常血流速度的计量单位是cm/s，包括峰值流速（peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs）、平均血流速度（mean velocity, Vm）、舒张末期流速（end of diastolic velocity, Vd）。血流速度参考标准见表1、表2。 血流方向：朝向探头血流为正向，频谱位于基线上方；血流背离探头为负向，频谱位于基线下方。当多普勒取样容积位于血管的分支处或血管走向弯曲时，可以检测到双向血流频谱。 血管搏动指数（PI）和血管阻力指数（RI）：PI和RI是评价颅内动脉弹性和血管阻力及脑血流灌注状态高低的指标，PI=VpVd/Vm，RI= VpVd/Vp。常规TCD检测结果分析以PI指数更为准确，正常颅内动脉的PI值为0.651.10。 颈动脉压迫试验：压迫颈动脉的位置应在锁骨上窝水平颈总动脉的近段，不要在甲状软骨水平，避免压迫颈动脉球部，引起不良反应。通过颈动脉压迫试验鉴别所检查的动脉和颅内动脉侧支循环功能状态。 血流频谱形态分析：TCD正常血流频谱周边显示为明亮色彩（如红色或粉黄色），中间接近基线水平为相对低流速状态，显示为蓝绿色或相对周边色减低形成频窗特征。正常TCD频谱特征为收缩期S1峰(心脏收缩后形成收缩峰)、S2峰（血液进入大动脉后出现的血管搏动波）及心脏舒张早期形成的波峰D峰（图1），表4、5。表4 颅内动脉TCD检测正常值（Aaslid 1982）检测动脉声窗深度mm血流方向平均血流速度MVMCA颞窗3060正向55 12 cm/sACA颞窗6085负向50 11 cm/sPCA颞窗6070正向、负向40 10 cm/sTICA颞窗5565正向39 09 cm/sCS眼窗6080正向、双向、负向45 15 cm/sOA眼窗4060正向20 10 cm/sVA枕窗6080负向38 10 cm/sBA枕窗80110负向41 10 cm/s表5颅内动脉血流速正常值(cm/s)（国内参照标准）年 龄(岁)3039404950596069血管VsVdVsVdVsVdVsVdMCA9713447961244891124079014386ACA84153898414398791536978153510PCA5812287551027651122655112236TICA10114489991246890154088714376VA548265536266516235509215BA6492966382876082610579243 （4）注意事项 注意患者头部位置，根据患者的头围大小调整检测深度、声束方向。 检测动脉血流信号的连续性是观察血流动力学正常与否的重要因素。 注意颅内动脉的解剖位置关系。 注意动脉血流频谱方向的改变。 比较双侧半球颅内同名动脉血流速度和血管搏动指数的对称性。 正确利用颈动脉压迫试验，分析鉴别TCD检测结果。 （5）不同生理因素对脑血流速度的影响。见表6表6 常见生理因素对脑血流速度的影响生理影响因素血流动力学变化年龄（随年龄增长）血流速度逐渐减低脑脊液压力（颅内压升高）血流速度减低中心静脉压升高血流速度减低动脉血二氧化碳分压增加（PaCO2）血管扩张血流速度升高心输出量增加血流速度相对减低（以维持正常CBF）血液黏度升高血流速度减低贫血血流速度升高血管扩张药物血流速度升高血管收缩药物血流速度减低 CBF:脑血流量7、检查报告TCD检查报告包括临床诊断、超声描述和超声诊断三部分，后两者为必须内容。 （1）超声描述： 首先对所有被检测颅内动脉的血流速度、血管搏动指数（PI）进行两两比较是否对称；若存在不对称性改变，应指出何者为异常；并列出异常动脉的Vs/Vd。 血流频谱形态、血流音频的描述。 血流方向的评价。 实施CCA压迫试验结果分析，提出侧支循环建立与检测依据。 （2）超声诊断：检查结论应包括解剖结构名称（如大脑中动脉、前动脉、椎动脉等）和血流动力学异常诊断，如血管狭窄和闭塞、血管痉挛（继发于蛛网膜下腔出血后多见）、颅内压升高等。8、临床常见病变的TCD检测及诊断标准 （1）颅内动脉狭窄 血流速度的变化：典型血管狭窄的特点是节段性血流速度异常，狭窄段流速升高，狭窄近端流速正常或相对减低，狭窄远端流速减低（狭窄50%）。颅内动脉狭窄（狭窄50%，40岁年龄组）血流速度诊断标准参见表7。表7 40岁以上患者颅内血管狭窄50%的流速参考值（cm/s）血管临界值诊断值VsVmVsVmMCA14016080100160100ACA100120608012080PCA80100507010070CS100120608012080VA、BA80100507010070 狭窄程度的判断：根据血流速度，并结合狭窄后血流速度、频谱和音频的改变进行分析判断。 血流频谱特征：随狭窄程度的增加，频谱基线上下出现湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号形成的特征性频谱。 血流音频改变：随狭窄程度增加，音频出现低调或高调粗糙杂音以及乐音性或机械样血流杂音形成的音频特征。 （2）颅内动脉闭塞 MCA闭塞 MCA闭塞可以分为急性闭塞与慢性闭塞。MCA主干急性闭塞：沿MCA主干至远端M2段分支均无血流信号，同侧ACA、PCA、TICA血流速度正常。MCA主干慢性闭塞：主干至远端分支水平检测范围内可以检测到低流速、低搏动指数的血流频谱，随检测深度变化血流信号不连续。病变同侧ACA和（或）PCA血流速度代偿性增快。 VA闭塞一侧VA血流频谱测不到，一侧VA血流速度明显升高（代偿），BA流速与健侧VA流速一致。 （3）颅外段颈内动脉狭窄以颈内动脉狭窄70%病变程度为标准所检测到的典型血流动力学特征： 病变侧颅外段颈内动脉血流速度异常升高，高于健侧同名动脉流速1.5倍以上，患侧MCA、TICA、CS流速减低，健侧ACA流速相对升高（AcoA开放），患侧PCA流速升高（PcoA开放）。 患侧颅外段颈内动脉可探测到湍流频谱，双侧颅内同名动脉血流频谱形态不同，患侧MCA、ACA、TICA峰融合、峰钝。 患侧颅外段颈内动脉的血流音频高调粗糙，可闻及湍流形成的紊乱血流音频或血管杂音。 患侧MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明显低于健侧。 侧ACA血流方向由负向逆转为正向（前交通支开放）。患侧OA血流方向由正向逆转为负向（颈内外动脉侧支循环开放），伴血流速度相对减低或升高（与侧支循环血流量相关）。 查患侧MCA时，压迫健侧CCA，患侧MCA流速明显减低（前交通动脉开放征）。检查患侧PCA，压迫健侧CCA时，患侧PCA相对升高，证实患侧后交通动脉开放。 （4）颅外段颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞与颈内动脉重度狭窄（70%）的区别，在于前者颅外段颈内动脉血流信号消失，而颅内动脉血流动力学变化与颈内动脉狭窄基本一致。 （5）锁骨下动脉窃血综合征 双侧椎动脉流速不对称，患侧椎动脉流速低于健侧。 双侧椎动脉血流频谱不对称。患侧椎动脉出现收缩期切迹（隐匿型窃血，级）；患侧椎动脉血流方向部分逆转，血流频谱呈现双向振荡型改变（部分型窃血，级）；患侧椎动脉血流方向完全逆转，频谱呈单向脉冲型改变（完全型窃血，级）。 健侧椎动脉血流速度相对升高（代偿），基底动脉血流速度与健侧椎动脉流速高低一致。 患侧上肢动脉流速减低，失去周围动脉血流频谱特征，呈相对低搏动性血流特征。 患侧锁骨下动脉流速异常升高（狭窄特征）或近段血流信号探测不到，远段流速减低伴低搏动性改变（锁骨下动脉闭塞）。 隐匿型锁骨下动脉窃血患者经束臂试验（患侧上肢袖带加压试验前后，椎动脉血流方向出现部分逆转改变）可证实窃血改变，称束臂试验阳性。 （6）颈动脉严重狭窄或闭塞侧枝循环开放的诊断标准 前交通动脉（AcoA）开放：患侧大脑前动脉血流反向，健侧大脑前动脉流速代偿性增高，压迫健侧颈总动脉时患侧大脑中动脉血流速度下降； 后交通动脉（PcoA）开放：患侧大脑后动脉、椎-基底动脉血流速度均增快，提示可能有后交通动脉开放； 颈内-外动脉侧枝（OA）开放：同侧眼动脉血流方向反向，频谱颅内动脉化。 （7）锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞时窃血程度和路径的诊断标准根据锁骨下动脉狭窄同侧VA血流频谱和方向的改变，锁骨下动脉窃血程度可划分为： I级窃血（VA收缩期有切迹）； II级窃血（VA双向血流即收缩期逆转舒张期正常）； III级窃血或完全型窃血（椎动脉血流完全逆转）。改变不明显时可行束臂试验。第二部分：缺血性脑卒中的干预原则一、缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导） （一）戒烟 1、戒烟咨询：包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般47次最为有效。 2、药物戒烟：目前主要采用尼古丁替代治疗。给药途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。推荐药物治疗与行为咨询相结合。 （二）控制体重1、劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。2、体重指数（BMI）目标在18.5-24.0 kg/m2。腰围男性90cm、女性80cm。BMI计算方法：体重（kg）/身高2（m2）。 （三）合理饮食提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡。限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪（10%/d总热量）和胆固醇（300mg/d）的摄入量；限制食盐摄入量（6g/d）。 （四）体育锻炼增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分。成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，平均每天活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。 （五）健康教育目的： 1、让人们了解脑血管病的严重危害，引起足够的重视，主动采取积极的预防措施； 2、宣传脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防； 3、了解脑卒中的主要症状，以及应该如何应对。内容：1、了解自己的血压有高血压病史的人应该经常测量血压，以便了解自己的血压变化、服药的效果，以及是否需要调整药物或剂量等。无高血压病史的中年人和小于35岁但有高血压家族史者，也应该半年至一年测量血压一次。一旦确诊为高血压后，即应开始非药物生活调理或药物治疗，并要持之以恒。2、定期体检40岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施。一般每年检查一次为宜。可了解自己的心脏功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应检测血糖（包括餐后血糖或糖耐量检测）和血脂水平，发现异常后即应积极治疗。3、改变不健康的生活方式不健康的生活方式包括：体力活动过少、休息时间不规律、膳食营养成份摄入不合理、吸烟和大量饮酒等等。要教育人们注意采用健康的生活方式，多参加一些体育锻炼活动，注意劳逸结合。多吃一些含纤维素较高的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆类食物等，少吃盐和高脂饮食。吸烟肯定对健康有害，更容易引起脑血管病，应下决心彻底戒除，否则不但害己，而且影响他人的健康。饮酒要适度，不能过量。4、了解以下的脑卒中预警症状1) 突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；2）突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；3）失语，说话或理解语言困难；4）突发严重的原因不明的头痛；5）不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。二、缺血性卒中/TIA的抗栓治疗抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。 3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。4、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。 5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。 6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75150mg/d)，治疗应持续912个月。 8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。抗凝治疗1、对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。附: 注：* 脑动脉支架置入术者，首次给予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林(75150mg/d)治疗，治疗30d后，改为单用氯吡格雷（75mg/d）912个月。经重新评估风险后，决定下一步抗血小板药物的选择。注意事项:1、用药前检查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。3、有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100 mgd。4、轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。三、缺血性卒中/TIA的降压治疗对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应正常上限3倍，CK正常上限5倍,停药观察)。2、他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。3、强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下， 如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度40%。 4、标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度达30-40%。五、缺血性卒中/TIA的血糖控制1、饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。）2、对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。3、糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs 和 ARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选药物。附：我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。表8 糖代谢分类糖代谢分类WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（NGR） 6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1- 7.0 7.8糖尿量减低（IGT）* 6.17.8-70%)的病人，可以考虑使用CAS。5、有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或颅外的旁道分流术。第三部分颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范一、颈动脉内膜剥脱术（CEA）手术规范 （一）手术指征及技术要求1、无症状患者对于狭窄率60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者的合并症情况、预期寿命及其它个人因素进行严格的选择；还要全面评估患者的其它可以治疗的中风原因。手术须由围手术期致残率和死亡率3%的外科医生来实施。2、有症状患者对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度50%时，则不是CEA的手术指征。当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周内对其施行手术。对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（70%）的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或CEA后再狭窄，这时应考虑采取颈动脉支架植入术（CAS）。CAS应由围手术期卒中发生率和病死率6%的医生来实施。 （二）手术禁忌证1、难控制的高血压。 血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。2、心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。3、慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。4、特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。5、严重神经功能不全。6、恶性肿瘤晚期。(三）围手术期危险因素的控制1、高血压内膜剥脱术后血压控制不良会增加脑高灌注综合症的危险。颈动脉内膜剥脱术后应严格监测并积极控制血压，尤其是先前有脑高灌注综合征的患者。对有脑高灌注综合征的患者，术后应该监测血压数天，有头痛或神经系统症状的患者应最少监测7天。2、吸烟吸烟可以使脑卒中的相对风险从1.5增加到2.2。卒中的发生危险随着吸烟数量的增加而上升。已经证明吸烟是狭窄复发的危险因素，戒烟应作为内膜剥脱术患者术后护理的一部分。3、血脂他汀类调脂对降低一些脑血管疾病的风险有效，所以应对颈动脉病变的患者的血脂水平进行评估和治疗。4、大量饮酒大量饮酒会增加脑卒中的危险，应尽量避免。5、抗血小板治疗抗血小板治疗可降低围手术期卒中、术后长期的卒中发生率以及术中或术后冠脉事件的发生率。术前服用阿司匹林非CEA手术禁忌。 （四）术前准备1、术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。2、口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。3、口服氯吡咯雷至少停用57天。手术当日停用阿司匹林。4、术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在150/90mmHg左右。 （五）术后并发症处理围手术期并发症包括脑卒中、心肌梗塞和死亡。术后并发症有颅神经损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合征、脑出血、癫痫以及复发性狭窄。这些并发症中，只有颅神经损伤和复发性狭窄与术后早期护理无直接关系。1、伤口血肿术后伤口血肿是相对常见的一个并发症。伤口血肿一般相对较小，几乎很少引起不适。大的血肿或有扩散倾向的需要紧急处理。如气道未发生阻塞，则应在手术室对患者进行紧急血肿清理操作。如气道被血肿堵塞，则应该尽快打开伤口，清理血肿。在内膜剥脱术后关闭切口时进行细致的止血，是减少这一并发症的重要因素。2、高血压高血压是颈动脉内膜剥脱术后一个很重要的并发症。血压控制不良会增加一些术后并发症出现的危险，如颈部血肿和高灌注综合征。术前高血压是出现术后高血压的一个重要的决定因素。大约有21%的血压正常患者在颈动脉内膜剥脱术后血压都会升高，且最多的是在术后48小时内出现。大约73.5%的患者在术后24小时内血压都是不稳定的，这往往只是短暂的，血压持续升高者很少见。但是要注意，接受双侧颈动脉内膜剥脱术后容易出现一种压力反射衰竭综合征（即压力感受器反射受损，患者表现为血压波动明显，对可乐定高度敏感），甚至在接受一侧手术后也会出现。3、术后低血压大约5%的患者会出现术后低血压，补液或输注低剂量的肾上腺素效果较好，通常都能在24-48小时内恢复。对术后显著低血压的患者应检查心电图和心肌酶以排除心肌梗死。4、高灌注综合征颈动脉内膜剥脱术后的高灌注综合征出现在有严重狭窄和长期低灌注导致脑瘫或脑自动调节功能受损的患者。5、脑出血脑出血是继发于高灌注综合征的一个很严重的并发症。内膜剥脱术后出现颅内出血的相关危险因素包括高血压、颈动脉狭窄病变严重、侧枝循环