乙类传染病流行病学个案调查表.doc

传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业：1.5.1医院工作人员: 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他1.5.2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9发病时间： 年 月 日 1.10发病地点： 省 市 县(区)1.11初诊时间： 年 月 日 1.12初诊单位： 1.13初次诊断：疑似非典 确诊非典 其它 1.14入院时间： 年 月 日 1.15所住医院名称： 1.16住院号: 1.17入院诊断：疑似非典 确诊非典 其它 2.临床表现：2.1发热 有 无 2.1.1体温(入院时) 2.2咳嗽 有 无 2.3上呼吸道卡他症状 有 无 2.4胸闷 有 无 2.5呼吸困难 有 无 2.6腹泻 有 无 3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数： /mm33.2胸部线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：是 否3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清 阴性 阳性 3.3.2第二份血清 阴性 阳性 3.3.3第三份血清 阴性 阳性 3.4病原学检测结果：阴性 阳性 4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：有 无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院 是 否 4.2.1是否到过农贸市场 是 否4.2.2是否到过超市或商场 是 否4.2.3有无外地人到家中 是 否4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是 否若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.4发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：姓名年龄住址电话号码4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.5发病后有无外出旅行史:有 无 地点时间交通工具班(车)次座号备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: 痊愈 死亡若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间 年 月 日 5.2出院诊断： 疑似非典 确诊非典 其它 调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查者签名： 附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4. 使用6位国标码，如吉林省为2 2 0 1 0 05. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5。6 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7. 第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8 第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码 病例姓名： 病例编码病例身份证号码: 病例所住医院： 住院号：接触者序号 1.一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业：1.5.1医院工作人员: 医 生 护 士 护 工 检 验 行政管理人员 其他1.5.2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9管理方式：家中隔离观察 医疗机构隔离观察 留验站等地点隔离观察 无隔离观察 1.9.1开始隔离或医学观察的时间 /1.10转归: 解除隔离 转为疑似病例 转为确诊病例脱离隔离 失 访 其它1.10.1若解除隔离，则解除时间： /1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 是 否 (若否,跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称 1.10.4开始隔离治疗时间 /2.可能的接触地点：2.1家 是 否 2.2工作单位 是 否 2.3学校 是 否 2.4集体宿舍 是 否 2.5医院 是 否 2.5.1若是，则医院名称 2.6室内公共场所 是 否 2.7飞机、火车或轮船 是 否 2.7.1若是,则具体班次 3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人 是 否 3.2护理病人 是 否 3.3检验标本 是 否 3.4辅助检查 是 否 3.5接触病人分泌物、排泄物等 是 否 3.6气管插管 是 否 3.7病房及过道打扫 是 否 3.8探视病人 是 否 3.9去其它医院 是 否 3.10其它方式 4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐 是 否 4.2与病人同处一室 是 否 4.3与病人同一病区是 否 4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 是 否 4.5接触病人分泌物、排泄物等 是 否 4.6探视病人 是 否 4.7其他方式 5.最后接触时间: /调查单位： 调查时间： 年 月 日 /调查者签名： 附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4. 使用6位国标码，如吉林省为2 2 0 1 0 05. 所有涉及日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5。6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。7. 第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。8. 第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。9. 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。10. 第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。人禽流感病例个案调查表病例类型：(1)确诊 （2）临床诊断 （3）疑似国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名： （家长姓名： ）1.2联系电话 1.3身份证号码:1.4性别：男 女1.5年龄(岁)： 1.6职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其他1.7工作单位： 1.8现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9户 籍： 省 市 县（区） 乡（街道） 村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) 有，病名： 无 不详1.11流感疫苗接种史： 有 无 不详 如有，最后一次接种日期： 年 月 日2发病与就诊情况2.1发病日期： 年 月 日2.2发病地点： 省 市 县(区) 2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院2.4入院日期： 年 月 日2.5所住医院名称： 2.6住院号: 2.7入院诊断：确诊 临床诊断 疑似 （4） 2.8 报告日期： 年 月 日3.临床表现：3.1 首发症状（描述）： 3.2 发热： 有，体温(最高) 无3.3 咳嗽： 有 无 3.4 咳痰：有 无3.5 鼻塞： 有 无 3.6 流涕：有 无 3.7 头痛： 有 无 3.8 咽痛：有 无 3.9全身酸痛：有 无 3.10乏力：有 无3.11胸闷： 有 无 3.12气促：有 无3.13呼吸困难：有 无 3.14腹泻：有 无4临床及实验室检查：4.1 血常规： 年 月 日 WBC: 109/L；N %；L %4.2胸部线检查： 年 月 日 结果： 4.3血清学和病原学检测： 标本种类采样时间检测项目检测方法结 果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5.1 发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：是 否患者姓名发病时间诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点注: * 接触方式： 共同进餐 同处一室 同一病区 共用食具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人 其他接触# 接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前1周是否去过外地：（1）是 （2）否5.2.1具体时间： 年 月 日5.2.2详细地点： 省 市 县（区） 乡（街道） 村5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有 （2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均 平方米5.3.3开窗通风：(1)经常 (2)偶而 (3)不开5.3.4如使用空调， 小时/天5.3.5住宅附近农贸市场：（1）有 （2）无5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2)无 5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 5.4.3用水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况： 有 无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率#最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他注：* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；# 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。5.6发病至隔离治疗前的密切接触人员情况接触者姓名性别年龄与患者关系接触方式*住址（或工作单位）电话号码是否发病注: * 接触方式： 共同进餐 同处一室 同一病区 共用食具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人 其他接触6. 转归与最终诊断情况：6.1最后诊断：确诊 临床诊断 排除（其它疾病名 ）6.2转归: 痊愈 死亡 （3）转院 （4）其他 6.2.1若痊愈，出院日期 年 月 日6.2.2若死亡，死亡日期 年 月 日 死亡原因 6.2.3若转院，转院日期 年 月 日 转往医院 7. 调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）:炭疸流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）1.一般情况1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女口1.3年龄（岁） 口口1.4民族 （1）汉（2）少数民族口1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详口1.6详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号1.7发病日期 年 月 日1.8发病地点 1.9住院日期 年 月 日1.10住院单位 1.11报告单位 1.12报告日期 年 月 日1.13死亡日期 年 月 日2.主要症状体征2.1一般症状 （1）发热 （2）头痛 （3）全身不适 （4）两项以上 口2.2炭疽痈 （1）有（个数 ） （2）天口2.3炭疽痈部位 （1）手指 （2）手背 （3）上肢 （4）下肢 （5）足背 （6）面部（7）其他口2.4炭疽痈属于 （1）水疱期 （2）结痂期口2.5恶性水肿 （1）有（部位 ）（2）无口2.6胃肠道症状 （1）腹痛、腹泻 （2）呕吐 （3）血水样便 （4）急腹症口2.7呼吸道症状 （1）咳嗽 （2）血痰 （3）胸痛 （4）出血量 ml 口口2.8呼吸困难 （1）有 （2）无口2.9皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无口2.10最高体温（ ） 口口口2.11感染性休克 （1）有 （2）无 口2.12临床类型 （1）皮肤型 （2）肠型 （3）肺型 （4）其他 口2.13转归 （1）痊愈 （2）死亡 口3.消毒和处理情况 （1）随时消毒 （2）终末消毒 口4.死尸处理 （1）消毒 （2）焚烧 （3）深埋 （4）两项以上 口5.在本疫点病例发病时间顺序 笫 例6.可能感染来源 （1）与病畜接触和/或剥食病死畜 （2）加工病死畜皮毛等 （3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 （4）两项以上 口7.可能感染方式 （1）接触 （2）食人 （3）吸入 （4）其他 口8.既往炭疸病史 （1）有（ 年 月） （2）无 口9.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日HIVAIDS个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况：1.1个案编号 口口口口1.2首次确认抗体阳性时间： 年 月 日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 1.3姓名： （若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男 （2）女 口1.5年龄（周岁）： （或出生日期： 年 月）1.6居住地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村 户1.7身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他（请注明）： 口1.9职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明）： （9）不详 口1.10文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专（5）大专或大学及以上 （6）不详 口1.11受教育年限： 年 口口1.12婚姻状况 （1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 口2.供血史2.1有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至3.1 口2.2献血类型 （1）全血 （2）血浆 （3）全血血浆 口2.3首次献血（浆）时间： 年 月2.4首次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口2.5最近一次献血（浆）时间： 年 月2.6最近一次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口3.受血和血液制品史3.1有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至4.1 口3.2首次受血时间： 年 月3.3首次受血地点： 3.4最近一次受血时间： 年 月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品 （1）有 （2）无 口3.7最近一次使用血液制品时间： 年 月4.性行为4.1有无性病史 （1）有 （2）无 口4.2有无嫖娼或卖淫史 （1）有 （2）无 口4.3除配偶外，有无其他性伴 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至5.1 口4.4性伴为 （1）同性 （2）异性 （3）双性（同性和异性） 口4.5性伴数（除配偶以外的数目）： 人 口口4.6性伴来自何地 （1）本省 （2）外省 （3）不详 口4.7是否使用避孕套 （1）从不用 （2）偶尔用 （3）每次都用 （4）拒绝回答 口5.吸毒行为 5.1是否吸过毒 （1）是 （2）否 （3）拒绝回答 选“（2）无”者，跳至6.1 口5.2开始吸毒时间： 年 月5.3目前吸毒方式 （1）口吸 （2）静脉注射 （3）口吸和静脉注射 口5.4开始静脉注射吸毒时间： 年 月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒 （1）经常 （2）偶尔 （3）从不 口6.就医及其他行为6.1有无手术史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至6.4 口6.2最近一次手术时间： 年 月6.3实施手术的医院是 （1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级 口6.4是否拔过或修补过牙齿 （1）是 （2）否 选“（2）否”者，跳至6.7 口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间： 年 月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院 口6.7有无文身 （1）有 （2）无 口6.8有无穿耳洞 （1）有 （2）无 口6.9其他（注明）： 7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间 7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降10 （1）有 （2）无 口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月 （1）有 （2）无 口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月 （1）有 （2）无 口7.2.4口腔炎症或溃疡 （1）有 （2）无 口7.2.5持续性全身淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口7.2.6持续咳嗽一个月以上 （1）有 （2）无 口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有 （2）无 口7.2.8全身瘙痒性皮疹 （1）有 （2）无 口7.2.9妇女浸润性宫颈癌 （1）有 （2）无 口7.2.10反应迟钝或痴呆 （1）有 （2）无 口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素） （1）有 （2）无 口7.2.12反复感染 （1）有 （2）无 口7. 2.13儿童生长发育迟缓 （1）有 （2）无 口7.2.14结核 （1）有 （2）无 口8.体格检查8.1身高： cm 口口口8.2体重： kg 口口8.3体重指数 （1）消瘦 （2）正常 （3）超重 （4）肥胖 口 体重指数体重（kg）/身高(m)2 （评价：20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；28肥胖）8.4一般状况 （1）较好 （2）中等 （3）较差 口8. 5皮疹 （1）斑疹 （2）丘疹 （3）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他: （6）无 口8.6皮肤紫癜 （1）有 （2）无 口8.7皮肤感染 （1）有 （2）无 口8.8诊断 （1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征） （3）AIDS 口8.9是否死亡 （1）是 （2）否 口8.10死亡日期: 年 月8.11直接死因: 9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名: 9.2配偶或性伴性别 （1）男 （2）女 口9.3配偶或性伴年龄： 周岁（或出生日期： 年 月）9.4配偶或性伴民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他： 口9.5配偶或性伴职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他 （9）不详 口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸药瘾 （1）是 （2）否 口9.6.2静脉药瘾 （1）是 （2）否 口9.6.3卖淫或嫖娼 （1）是 （2）否 口9.6.4多性伴 （1）是 （2）否 口9.6.5性病病人 （1）是 （2）否 口9.6.6是否有供血（浆）史 （1）是 （2）否 口9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否 口9.6.8其他：