同视机的应用.doc

同视机在斜视检查中的应用 同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。（一） 同视机检查常规当病人坐在同视机前检查时，我们应该知道病人的一般情况，这样就可以避免出现诊断方面的错误。例如：当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人，同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损，说明在日常生活中，患者双眼可能经常处于斜视状态下。如果医生熟悉情况，能够较好地指导病人进行检查，可以节省时间，且比较容易发现异常状态。如果医生认为病人可能存在双眼视，(例如斜视发病晚，而且是间歇性的)先做主观检查，让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合，医生就可以得出明确的结论。如果两个检查结果不一致，医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制，记下检查结果以便进一步检查分析。首先调好患者的下颌托，额托，令患者注视目镜中的画片，调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋转的刻度盘，调整下颌托的高度，使病人的眼睛正好对准同视机的目镜，也便于医生观察病人的眼球运动。目镜的距离要等于病人的瞳距，斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。 检查双眼视异常的病人要注意，病人的头位应该保持正直，特别是那些平时有代偿头位的病人，更要注意这一点。下颌既不内收也不上举，医生要便于观察病人的角膜映光点。如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点，可以用拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。（二）同视机检查法1、测量他觉斜视角：检查前戴矫正眼镜，调整颌台高度、瞳孔距离，使两侧镜筒适合眼的高度。将镜筒臂移到0 o处，并将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源，如狮子和笼子。将斜视眼侧镜筒转移到和其视线相一致位置上，注视眼镜筒固定于0 o处。然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，调整镜筒臂，令左右眼单独注视各自画片至两眼都不见有眼球移动，此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。交替熄灭左右画片的照明灯时，照明一眼不移动，说明是正位眼；若照明一眼由内向外移，则表明有内斜视；把镜筒向集合方向转动，直到熄灭一眼的照明灯不出现他眼移动为止。所得的度数称他觉斜视角。镜筒由标记“0”内移属“正”，外移属“负”。若属麻痹性斜视，应分别测左右眼作注视眼时的偏斜角如一眼视力不良，不能固视画片，或因偏心注视不能用中心窝固视时，可根据角膜反射点确定斜视角，此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。这种情况无法排除Kappa角的误差。有眼球震颤或其他固视动摇情况时，也不能准确地侧出他觉斜视角。尽管嘱检查者看6.5D接目镜焦点平面上的图片作为看远距离的目标时，但画片和眼距离很近，由于心理因素仍可出现近感性辐辏。因此，在内斜视情况下测得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。幼儿注意力不集中时，可选用任何引起其注意力的画片，并耐心启发患儿，使其合作。2、测量自觉斜视角：用同时知觉画片，如狮子和笼子，将注视眼镜筒固定于00处，令被检者手持另侧镜筒手柄，将狮子装入笼子中，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情况：一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，目镜的角度与斜视的角度不一致，患者不能看到画片，这时要调整好目镜的角度与患者的斜度相一致，另一种可能是单眼抑制。3、同时知觉功能检查：首先用同时知觉画片进行同视机检查，令患者注视一侧画片，用运动手柄推动另一侧目镜，使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生通过交替点灭法，观察角膜反光位置，来判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，再进行融合范围及立体视检查；如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可认为正常。4、融合功能的检查：使用二级画片，10度画片用于周边融合功能检查，3度画片可用于中心凹融合功能检查。检查前，使患者认清两张图形的特点，然后移动镜筒，至两张画片重和，此时将机器锁住，并使之产生两臂等量的辐辏和分开 ，转动旋钮直到两张画片不再重合，就是其辐辏和分开的最大限度，也就是融合范围，正常融合范围：辐辏平均为25 o30 o，分开为4 o6 o，垂直分开为24，旋转为15 o25 o。5、对于麻痹性斜视患者，为寻找麻痹肌及亢进肌，应进行九个诊断眼位的检查，由于同视机能使患者头部固定，器械上又装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，所以可以把患者的视线指向任何方向，准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。后天性新鲜的麻痹性斜视，依据同视机检查结果，能很快识别麻痹肌。先天性麻痹斜视，由于发病较早，许多病例往往合并续发改变，单纯依据同视机检查结果不能准确判断其麻痹肌与亢进肌，必须结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析，作出合理的诊断。一般情况下，单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左转15 o，右转15 o，分别记录二眼注视时的斜度。垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，应记录七个注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示，应同时分别查其二眼注视时的斜度。6AV现象的检查：A现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10。 V现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15。一般情况下，应以三棱镜加遮盖所测三棱镜度数为依据，由于同视机检查属于特定环境的检查，受辐辏的影响，内斜视所测结果往往偏大，外斜视所测结果往往偏小，但同视机使用方便，易于掌握，许多学者也较多应用此方法进行A、V现象的测定。7AC/A检查：AC/A比率是指引发调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率，正常值平均为35。应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，记录其三棱镜度数，然后双眼前均插入-3D镜片，重复前述检查并记录，求出其三棱镜的差，除以正3D的调节，就可以得出其AC/A的值。AC/A检查时需要注意必须配戴矫正眼镜，放松调节，复查三次取均值。8视网膜对应关系的判断：应用同视机检查能够比较简单准确地判断患者的网膜对应关系。(1)、正常视网膜对应：自觉斜视角为融合点=他觉斜视角。(2)、企图正常视网膜对应；自觉斜角为交叉点=他觉斜视角。(3)、和谐异常视网膜对应：自觉斜角为0度融合，他觉斜角=异常角。(4)、企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角为0度左右交叉，他觉斜角=异常角。(5)、不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合点，不等于他觉斜视角，异常角小于他觉斜视角,(6)、企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点，不等于他觉斜视角。(7)、对应缺如：有较大的抑制区存在，无法测出其对应性质，多见于外斜视在其双眼同时注视画片时，感觉一个物像总是在另一个物像的同侧，临床习惯上称为到处同侧复视。(8)、单眼抑制：比较少见，由于抑制很深，完全没有同时知觉存在，无论如何变换角度，患者均不能同时感到两侧画片同时出现，只能看到一侧画片。在应用同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点：A：自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，不能认为是异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。既或如此，还有几种情况必须与异常对应加以区别。其中有人自觉斜视角经常有变化：如注视不稳定；固视分离；合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同。但如果在患者声称二像重合时，马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。如果一致则为斜视角的变化，并不是异常视网膜对应。B：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。但在检查对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。C：融合点是一个点，但交叉点往往是一个小的范围。D：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。其检查法与水平相同，即其垂直方向的自觉斜角比他觉斜视角小，但麻痹性斜视有时能控制一部分斜视角不呈显斜，此时自觉斜视角与角膜反射点位置是一致的，异常视网膜对应则不一致，应注意区别这两种情况。10、应用十字画片在同视机上可以准确记录出旋转性斜视患者的旋转斜度，大部分旋转性斜视患者，存在明显的自觉症状，眼球运动却没有明显异常，应用一般的检查方法无阳性发现，而被忽略，应用十字画片，在同视机上可以准确地检查出旋转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。11、测定Kappa角，插入特殊画片，画片上有一排水平方格，格内填有一排字母和数字(EDCBA 012345)，0位于画片的中央，当病人存在Kappa角，让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时候眼