丹参预防人工髋关节置换术后深静脉血栓的凝血及.doc

丹参预防人工髋关节置换术后深静脉血栓的凝血及纤溶活性的变化刘碧峰1，万小明1，刘峰1，褚小刚1，张丽恒2 (1.江西省中医院骨伤三科，江西 南昌 330006；2.江西省中医院检验科，江西 南昌 330006）摘要：目的 探讨丹参预防人工髋关节置换术后深静脉血栓对患者凝血及纤溶活性的影响，为评估丹参预防人工髋关节置换术后的并发血栓性疾病提供理论依据。方法 选择人工髋关节置换术患者40例，随机分为丹参预防组和未用药组，分别于术前、术后24 h、术后3 d采集外周静脉血液标本,检测凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原国际标准化值(INR)、纤维蛋白原(FG)、D-二聚体(D-D)5项指标。结果 两组术前、术后凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原国际标准化值比较差异无统计学意义(P0.05)；未用药组纤维蛋白原术后24 h,3 d增高(P0.05)；未用药组D-二聚体术后24 h增高(P0.05)。结论 未用药组人工髋关节置换术围手术期存在凝血和纤溶指标的增强改变，血栓性疾病的发生倾向明显增强。关键词：丹参；人工髋关节置换；凝血；纤溶深静脉血栓形成(DVT)是人工髋关节置换术后病人的常见并发症，其发生率高达37-74%1, 75-90%的PE栓子来自下肢DVT碎片或脱落。PE对人体的危害极大,其病死率高达20-30%,占全部疾病死亡原因的第三位(仅次于肿瘤和心肌梗死),且其漏误诊率极高,欧美国家高达70%,国内则远在其上2。因此,探讨人工髋关节置换术后丹参预防用药后机体的凝血与纤溶状态,揭示其与发生血栓性疾病关系,从而为丹参预防深静脉血栓形成提供理论依据。1资料与方法1.1一般资料本院骨伤科2009年5月2011年9月THA患者40例,男22例,年龄55-73岁,平均63.9岁;女18例,年龄5976岁,平均68.5岁。,患者均具备人工全髋关节置换手术指征。患者既往均无凝血、纤溶功能异常病史;术中及术后均未输全血及血浆。1.2方法40例患者随机分为丹参预防组和未用药组，丹参预防组从术前第一天到术后第三天分别给予40ml丹参注射液（加入5%的葡萄糖中）静滴。未用药组术前术后不用任何抗凝药。术前、术后24小时、术后3天分别抽取上肢静脉血3.5 ml立即送检。用凝固法检测PT、APTT和FG;采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA)定量测定血浆中D-D含量。PT值采用INR法,INR计算公式:患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方,ISI:国际敏感度指数,试剂出厂时由厂家标定。APTT、PT结果以秒(s)报告。1.3统计学处理应用SPSS 11.0软件进行统计学分析,组间样本比较用t检验,P0.05)。见表1。表1两组围手术期凝血指标的比较组别PT(s)APTT(s)INR(s)丹参预防组（n_20）术前12.51.428.61.71.060.07术后24h13.11.127.51.91.100.09术后3d11.91.326.51.91.070.08未用药组（n_20）术前12.21.528.31.81.070.06术后24h12.91.227.31.81.090.10术后3d11.71.426.41.71.060.072.3两组围手术期纤溶指标的比较 丹参预防组手术前后FIB及D-D差异无统计学意义，未用药组与术前比较FIB术后24 h,3 d增高(P0.05);D-D含量术后24 h较术前增高(P0.05)。丹参预防组治疗后FIB与未用药组相比差异也无统计学意义，丹参预防组治疗后术后24 h的D-D含量与未用药组相比差异有统计学意义，未用药组术后24 h的D-D含量增高。(P0.05)见表2。表2两组围手术期纤溶指标的比较组别FIB(g/L)D-D(g/L)丹参预防组（n_20）术前3.361.00128.0032.05术后24h3.671.04199.0035.21术后3d3.741.22166.0033.04未用药组（n_20）术前3.381.01129.0032.06术后24h4.181.581)509.0052.101)2）术后3d4.221.061)198.0035.11注:1)与术前比较,P0.05。 2）与对照组治疗后比较，P0.05。3讨论3.1人工髋关节置换术和术后并发血栓性疾病的联系 THA后DVT形成是常见并发症3。有学者报道4-5,关节置换术后DVT的发生率可增加,其中未预防组为30.8%,预防组为11.8%(P0.05);髋关节置换术后肺栓塞发生率为0.06%。DVT形成机制为血流缓慢、血管壁损伤及血液高凝状态。虽然THA不直接损伤深静脉血管内壁,但该类患者常有以下导致DVT形成的原因6:(1)外伤后股骨颈骨折有潜在性下肢深静脉血管内皮损伤,DVT缓慢形成恰于术后发生,可能是THA术后DVT多发生在关节置换侧(伤侧)和股静脉的主要原因。(2)THA多为高龄患者,多数有导致血流缓慢或者高凝状态的高危因素存在,如心血管疾病、静脉血栓史或静脉曲张、糖尿病等。(3)手术创伤大或术前长时间卧床,患肢长时间制动也是产生DVT的主要原因。3.2人工髋关节置换术围手术期FG、D-D变化的意义 在正常情况下,机体的凝血、抗凝及纤溶功能保持着一种动态平衡,不会造成血栓性疾病的发生。当凝血功能亢进或抗凝、纤溶功能减退时,容易导致血栓的形成。FG即凝血因子,是凝血过程中的主要蛋白质,是重要的凝血因子,它具有增强血小板聚集及增加血液粘度的作用,其浓度升高时,常常提示血液处于高凝状态。D-D是由纤溶酶原裂解交联纤维蛋白产生的,它能反映早期激活的凝血反应的第二次纤溶程度,是凝血、纤溶系统激活的特异性标志。THA可造成组织、血管内皮广泛损伤,是凝血系统激活的启动条件。但更多的研究认为人工髋关节置换手术与术后血液的高凝状态有显著联系。目前相关研究大多局限在人工全髋关节置换术后并发血栓性疾病的危险因素方面。而本研究是人工全髋关节置换术围手术期对凝血及纤溶的影响，本研究发现,患者行人工全髋关节置换术后,反映血液凝固状态的重要指标D-D、FG均在术后出现不同情况的增高。说明该术式可以引起血液凝固性增高,凝血活性增强,可能是导致术后血栓性疾病的重要易感因素。我们还发现D-D在术后24小时有明显升高,术后3天恢复正常。FG在术后24小时发生明显变化,术后3天仍发生明显升高。故我们推测D-D可能比FG更能反映早期凝血激活的程度,在监测血液凝血活性变化方面比FG更敏感。因此,可以通过定量检测血液D-D含量作为早期排除血栓性疾病的重要方法7。3.3人工髋关节置换术后PT、APTT变化的意义 PT、APTT是检测内、外源性凝血因子的过筛试验,它们的延长或缩短反映了血浆中相关凝血因子的水平。我们采用了国际上推荐的INR作为PT的指标,避免了仪器与试剂所产生的误差,结果发现PT在术后24小时升高变化不明显，术后3天又降至术前水平,而APTT术后24小时及术后3天变化均不明显。分析产生这一微量增高的原因可能与人工全髋关节置换手术中对周围组织造成的损伤,导致外源性凝血因子一过性释放有关,使主要反映外源性凝血因子变化的PT在手术后出现轻微增高,术后随着外源性凝血因子的失活,逐渐恢复正常。APTT主要反映体内内源性凝血因子的水平,其围手术期变化不明显,尚不好做出解释。本研究结果显示,在THA围手术期以凝血因子FIB为代表的凝血活性明显增强,与相关研究6证实的THA术后凝血酶活性增强结论相符合。抗凝系统主要由一组丝氨酸蛋白酶抑制物组成,通过抑制血液凝固产生的活化凝血因子(丝氨酸蛋白酶活性物质)调节凝血活性,限制凝血的发生8。本研究结果显示,THA围手术期D-D含量增高,表明纤溶活性的增强。3.4 丹参预防人工髋关节置换术后深静脉血栓的可能机制 临床上常用抗栓药物以预防血栓形成或溶解血栓，但是这些药物应用过量便会造成出血，用量不足则达不到预期疗效，因此在应用这些药物的过程中必须作实验室检测，而凝血及纤溶活性的变化的指标正是这种检测的最好手段。丹参是我国传统中药中的代表药，有良好的活血化淤功效。本实验以丹参注射液为干预因素研究其预防深静脉血栓形成的作用。预防组用药后, 人工髋关节置换术围手术期的凝血和纤溶指标的未出现显著性改变。因而可以推测,丹参可能正是通过提高机体抗氧化能力达到保护血管内皮细胞的作用，从而起到预防深静脉血栓形成的作用。总之,人工全髋关节置换术是相对复杂的手术操作,其手术创伤、手术体位、全身麻醉、假体置入及术后卧床均可能导致下肢静脉扩张,血流速度减慢,血液粘稠度增大,血管内压力增高,最终可使血管内皮发生微撕裂(Microtears),胶原纤维暴露,诱发凝血过程,最终导致高凝状态,尤其患者普遍年龄较大，多合并肥胖、高血压、高血脂、高血糖等LEDVT的高危因素增多9,因此,血液高凝状态持续不能缓解,最终可能导致血栓性疾病的发生。在THA患者中凝血酶活性的增高和FIB增高不仅是血栓性疾病的重要诱因,更是诱发弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征的重要因素10。而丹参可能正是通过保护血管内皮细胞的作用及其它的综合作用，降低术后的高凝状态，从而起到预防深静脉血栓形成的作用。参考文献：1 李家增,王鸿利,王兆钺,等.血栓与止血的诊断及治疗M.上海:上海科技教育出版社, 2003. 127-142.2 王辰.肺栓塞M.北京:人民卫生出版社, 2003. 11, 5-9.3 中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)J.中国矫形外科杂志,2009,17(2):118-119.4 邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究J.中华骨科杂志,2006,26(12):819-822.5 关振鹏,吕厚山,吴淳.人工关节置换术后肺栓塞早期诊断和处理J.中华外科杂志,2003,41(1):37-40.6 Kearon C. Natural history of venous thromboembolism J.Circulation,2003,107(23):122-130.7 Diamond S,Goldbweber R,Katz S.Use of D-dimer to aid in excluding deep venousthrombosis in ambulatory patients.Am J Surg,2005,189(1):23-626.8 Engelke C, Quarmby J Ubhayakar G, et al. Autologous thrombin: a new embolization treatment for traumatic intrasplenic pseudoaneurysmJ. En