喹诺酮类抗菌药物的临床应用PPT课件.ppt

1 喹诺酮类抗菌药物的临床应用 2 主要内容 喹诺酮类药物的发展史喹诺酮类药物的作用机制与耐药机制喹诺酮类药物的抗菌活性与临床应用喹诺酮类药物的不良反应与禁忌证喹诺酮类的药物相互作用案例分析 3 喹诺酮类药物的发展史 当今市场上 喹诺酮类抗感染药物占市场份额的15 左右 它已超过 内酰胺类抗菌药物在市场上的应用 因抗菌谱广 抗菌力强 不良反应少 而越来越受到人们的重视和生产应用 表1抗菌活性比较G 菌G 菌分代头孢类喹诺酮类头孢类喹诺酮类1 2 3 4 通过以上比较 喹诺酮类抗菌谱光 尤其对G 杆菌活性强 当喹诺酮类和头孢菌素类都作为某一疾病的备选咬或首选药时 一般情况下会优选喹诺酮类 原因 1 头孢菌素价格高于喹诺酮类 2 头孢菌素类的给药次数多于喹诺酮类 3 头孢菌素类过敏反应发生率高于喹诺酮类 4 喹诺酮类药物的发展史 喹诺酮类抗菌药物是以4 喹诺酮为基本结构 由人工合成的一类药物 该类药物为杀菌药 按照发明先后及其抗菌性能的不同 分为四代 第一代萘啶酸现已很少使用第二代吡哌酸仅限于治疗泌尿道和肠道感染第三代氟喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 第四代 喹诺酮类 司帕沙星 加替沙星 莫西沙星 5 喹诺酮类药物的作用机制及其耐药机制 作用机制 1 抑制DNA回旋酶 2 抑制拓扑异构酶IV 3 其他抗菌机制 耐药机制 1 细菌的基因突变导致耐药 2 细菌外膜渗透性降低 使药物无法通过膜通道进入菌体 3 药物主动泵出 4 由质粒介导的耐药 6 喹诺酮类抗菌的抗菌活性 1 抗菌谱 1 第一代 窄谱 革兰阴性杆菌 主要为大肠埃希菌 2 第二代 窄谱 革兰阴性杆菌 除大肠埃希菌外 还有肠杆菌 变形杆菌 病痰杆菌等 3 第三代 广谱 革兰阴性菌 革兰阳性菌 铜绿假单胞菌 某些厌氧菌 支原体 衣原体 4 第四代 广谱 革兰阴性菌 革兰阳性菌 铜绿假单胞菌 更多厌氧菌 特别提高了对厌氧菌 如脆弱类杆菌 梭杆菌 消化链球菌和厌氧芽孢杆菌属等抗菌活性 支原体 衣原体 7 8 喹诺酮类的抗菌强度 1 由强到弱 第四代 第三代 第二代 第一代 2 对G 菌 G 菌有效的 环丙沙星 氧氟杀星 诺氟沙星 3 对人型支原体有效的 加替 左氧 氧氟 环丙 诺氟 4 对厌氧菌有效的 司帕 加替 莫西 左氧 5 对铜绿假单胞菌 环丙沙星的杀菌作用最强 9 喹诺酮类抗菌药物的临床应用 1 泌尿生殖道感染 治疗单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎 但对非特异性尿道炎或宫颈炎疗效差 环丙 加替 氧氟与 内酰胺类同为首选药 铜绿假单胞杆菌性尿道炎 环丙沙星为首选 诺氟沙星主要用于单纯下尿路感或肠道感染 氟喹诺酮类对敏感菌所致的急 慢性前列腺炎及复杂性前列腺炎均有较好效果 10 喹诺酮类抗菌药物的临床应用 2 呼吸系统感染 环丙和氧氟沙星主要适用于下呼吸道感染 肺炎克雷伯 肠杆菌属 假单胞菌属等革兰阴性杆菌感染 左氧 莫西 加替等可用于急性咽炎 扁桃体炎中耳炎 肺链 溶链 等社区获得性肺炎 肺链 衣 支等 及下呼吸道感染 与万古合用首选用于治疗青霉素高度耐药的肺链感染 氟喹诺酮类可替代大环内酯类用于支原体 衣原体肺炎嗜肺军团菌引起的军团病 伤寒 副伤寒 沙门菌 应首选氟喹诺酮类 成年患者 或头孢曲松 11 喹诺酮类抗菌药物的临床应用 3 肠道感染 首选 首选用于治疗志贺菌引起的急 慢性痢疾和中毒性痢疾 以及鼠伤寒沙门菌 肠炎沙门菌引起的胃肠炎 食物中毒 4 腹腔 胆道及盆腔感染需于甲硝唑等抗厌氧菌药物合用 5 与其他药物合用作为治疗耐药结核分支杆菌和其他分支杆菌感染的二线用药 加替 莫西 左氧 6 本类药对耐甲氧西林的葡萄球菌感染无效 12 喹诺酮类抗菌药物的不良反应与禁忌证 1 胃肠到不良反应是喹诺酮类药物常见的不良反应 可表现为腹部不适或疼痛 腹胀 腹泻 恶心或呕吐 食欲缺乏 消化不良等症状 发生率为2 11 环丙最为显著 2 中枢神经系统的不良反应轻者表现为失眠 头晕 头痛 重者可出现精神异常 惊厥 抽搐 癫痫等 发生率约为1 8 诺氟 环丙 氧氟 左氧因此 有癫痫或者其他中枢系统基础疾病的患者禁用 13 喹诺酮类抗菌药物的不良反应与禁忌证 3 过敏反应多见 皮疹 瘙痒 荨麻疹和血管神经性水肿 静脉炎等 少见 血压下降 喉头水肿 过敏性哮喘甚至休克 环丙 氧氟均有过敏性休克的报道 故对喹诺酮类过敏者禁用 4 光毒性该反应具有剂量依赖性与年龄无关 常表现为暴露在光下的皮肤区域急性发病 类似于晒斑 照射部位出现红斑 丘疹 脱屑和小水疱 重者可形成大疱或湿疹样皮疹 甚至发展到非照射部位 发生率 氧氟 环丙 莫西 加替 14 喹诺酮类抗菌药物的不良反应与禁忌证 5 心脏毒性临床前动物毒性研究已经证明氟喹诺酮具有潜在的心脏毒性 极罕见在注射给药时尤为明显 主要表现为剂量依赖性的Q T间期延长 尖端扭转型室性心动过速 甚至室颤等 司帕 加替 左氧 氧氟 环丙6 泌尿系统 表现为急性尿潴留 水肿 血尿 蛋白尿 肾损害等 15 喹诺酮类抗菌药物的不良反应与禁忌证 7 骨骼肌肉系统 动物实验发现喹诺酮类药物对幼年动物骨关节有损害 动物愈年幼 关节损伤愈重 病变主要发生在负重关节 表现为关节肿胀和跛行 跟腱炎与跟腱断裂是该类药物罕见的不良反应 氧氟 环丙 诺氟等均可出现 故18岁以下未成年患者避免使用本类药物 妊娠及哺乳期患者禁用 8 其他不良反应 可有肝功异常 肝炎 胆汁淤积 血细胞减少 溶贫 紫癜等 个别患者甚至出现骨髓抑制 血糖异常 16 喹诺酮类的药物相互作用 1 不能与钙 镁 铁 锌等二三价阳离子合用 如不能避免应在这些金属阳离子药物前2h给予本药 2 避免与碱性药物合用 3 本类药物可升高茶碱 咖啡因 环孢素的血药浓度 合用时应注意调整剂量 4 与华法林口服抗凝剂合用可因蛋白置换作用 导致出血倾向 5 利福平 伊曲康唑 氯霉素均可使喹诺酮类的药物作用降低或完全消失 6 与非甾体抗炎药相互作用可引起惊厥 7 司帕沙星与抗抑郁药及抗心律失常药合用 有增加心律失常的风险 应禁止联用 17 18 19 20 21 构效关系 特点 1 C 6引入氟同时C 7引入哌嗪基 药物与DNA回旋酶的亲和力和抗菌活性提高 抗菌谱扩大 药代学改善 2 N 1进一步引入环丙基 更增强了对革兰阳性菌 衣原体 支原体的杀灭作用 如莫西沙星 3 C 6脱去氟 C 8引入二氟甲基对革兰阴性菌 阳性菌 厌氧菌 支原体 衣原体均具有与莫西沙星类似的活性和药代学特征 同时毒性更低 如佳诺沙星 22 23 病人姓名 黎XX女年龄 Y23诊断 阑尾炎0 9 氯化钠注射液 100ml 100ml 1瓶用法 100mlqd0 9 氯化钠注射液 100ml 1ml 1瓶用法 1mlqd5 葡萄糖注射液 250ml 袋250ml 1袋用法 250mlqd盐酸消旋山茛菪碱注射液 10mg 1支用法 10mgqd盐酸左氧氟沙星注射液 0 1g 3支用法 0 3gqd注射用头孢曲松钠 1g 进口 1g 2瓶用法 1gqd注射用泮托拉唑钠 80mg 80mg 1支用法 80mgqd病人姓名 朱XX男年龄 Y30诊断 双肺感染0 9 氯化钠注射液 100ml 100ml 1瓶用法 100mlqd5 葡萄糖注射液 100ml 袋1ml 1袋用法 1mlqd5 葡萄糖注射液 250ml 袋1ml 1袋用法 1mlqd氨茶碱注射液 0 25g 1支用法 0 25gqd复方甘草口服溶液 10ml60ml用法 10mltid复方甲氧那明胶囊 1粒 12粒用法 1粒tid盐酸左氧氟沙星注射液 0 1g 3支用法 0 3gqd注射用头孢曲松钠 1g 进口 1g 2瓶用法 2gqd桉柠蒎肠溶软胶囊1g 6粒用法 1gtid 24 抗菌药物临床应用指导原则 社区获得性肺炎 治疗原则 1 尽早开始抗菌药物经验治疗 见表4 3 应选用能覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌的药物 需要时加用对肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌属等细胞内病原体有效的药物 有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌 金葡菌等 2 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本 做涂片革兰染色检查及培养 体温高 全身症状严重者应同时送血培养 3 轻症患者可口服用药 重症患者选用静脉给药 待临床表现显著改善并能口服时改用口服药 病原治疗 1 经验治疗见表4 3 2 明确病原体后 对经验治疗效果不满意者 可按药敏试验结果调整用药 见表4 4 表4 3社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院 无基础疾病 青年肺炎链球菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌青霉素 氨苄 阿莫 西林 大环内酯类第一代头孢菌素 大环内酯类不需住院 有基础疾病 老年同上 革兰阴性杆菌 金葡菌第一代或第二代头孢菌素 大环内酯类氨苄西林 舒巴坦或阿莫西林 克拉维酸 大环内酯类 氟喹诺酮类 大环内酯类需住院同上 革兰阴性杆菌 金葡菌第二代或第三代头孢菌素 大环内酯类 氨苄西林 舒巴坦或阿莫西林 克拉维酸 大环内酯类氟喹诺酮类 大环内酯类重症患者同上 革兰阴性杆菌 金葡菌第三代头孢菌素 大环内酯类 氟喹诺酮类 大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林 氯唑西林第一代或第二代头孢菌素 克林霉素阑尾炎按抗菌药物临床应用指导原则 只用一种抗菌素即可 不用联合用药 25 优势 在CAP住院患者治疗时 若经过细菌培养或其他辅助检查 明确了病原菌 特定病原菌的抗菌治疗 如铜绿假单胞菌 可以使用抗假单胞菌 内酰胺类 哌拉西林他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南或美罗培南 环丙沙星或左氧氟沙星治疗 特别是在住院以及ICU重症室的患者 临床诊断一旦成立 强烈推荐 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 呼吸喹诺酮类尽早治疗 可使病死率明显降低 26 区别 我认为喹诺酮类抗菌谱与头孢还是存在很大的区别的 如喹诺酮类敏感的支原体 结核杆菌 军团菌等头孢类是不能覆盖的 内科书第七版有一句话 重症社区获得性肺炎常用 内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类 青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南 我是呼吸科大夫 对于铜绿假单胞菌感染的肺炎 建议抗假单胞菌的内酰胺类联合环丙沙星或左氧 对多重耐药的不动杆菌 我有时用头孢哌酮 舒巴坦联合莫西沙星 其它细菌一般不联用 MIMS呼吸系统疾病用药指南 关于重症CAP治疗原则指出 可疑或排除铜绿假单胞菌感染者 可用B内酰胺类 三代头孢菌素 联合氟喹诺酮类或大环内酯类病原菌未明的重症感染或合并有支原体 结核杆菌 军团菌感染的泌尿道 腹腔等部位的感染考虑此联用方案 可以的 27 氟喹诺酮类本身就有对抗支原体 衣原体作用 与阿奇霉素联用没必要 只是现在交叉耐药严重 联用其他类药物一方面扩大抗菌谱 另一方面延缓耐药 喹诺酮类与大环内酯类好像还有胞内穿透作用 可以加强抗菌效果 喹诺酮类与 内酰胺类可以联用 两者联用除了抗菌谱扩大以外 内酰胺类可阻碍细菌细胞壁粘肽的合成 造成细胞壁缺损 使喹诺酮类易于发挥杀菌作用 2007年第一版临床药理学 全国高等学校教材 但个人认为左氧氟沙星与头孢比肟联用起点还是偏高 28 病历讨论日期 6月19日 6月25日 性别 男年龄 12岁职业 学生 就诊日期 2007年8月20日1 主诉 发热 腹泻2天2 病史 患者于前天下午感全身不适 发热 易出汗 未测体温 并感腹痛 呈阵发性 便前腹痛严重 便后缓解 随即腹泻 初2次均排稀便 自服黄连素2片 服后不久有恶心 呕吐 吐物为胃内容物 味苦 以后每2 3小时排便一次 均为黏液及血 量不多 又服黄连素3次 每次2片 因腹泻不止 发热不退而来就诊 病后有里急后重 食欲差 无腹胀 尿量较少 既往无腹泻史 病前有饮生水 家中无腹泻病人 3 体格检查 T 38度