从指南解析看肺真菌感染的诊治PPT课件.ppt

从指南看肺真菌感染的诊治 1 侵袭性真菌感染已越来越常见 发病率增加 易感人群增加骨髓和实体器官移植肿瘤化疗侵袭性技术如各种留置导管肠外应用广谱抗生素 糖皮质激素和免疫抑制剂支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活HIV AIDS流行检测或诊断技术提高肺真菌感染 CT 支气管镜与肺活检血清抗原 PCR 接触真菌机会增加 中央空调系统 旧房改建装修 普通人群真菌感染 2 定义 侵袭性肺部真菌感染 侵袭性肺部真菌感染 invasivepulmonaryfungalinfections IPFI 不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染分2种类型 原发性和继发性引起IPFI常见的真菌主要是 念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌 主要指毛霉 肺孢子菌等 3 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 草案 2006 肺真菌病 pulmonarymycosis fungaldiseaseofthelung 由真菌引起的肺部疾病 主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变 广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔 由于存在隐匿性感染 故感染不同于发病 肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格 侵袭性肺真菌病 invasionpulmonarymycosis 指真菌直接侵犯 非寄生 过敏或毒素中毒 肺或支气管引起的急 慢性组织病理损害所导致的疾病 主要致病性下呼吸道真菌分类 5 肺真菌病诊断和治疗专家共识 中华结核和呼吸杂志2007 30 11 821 34 中国肺真菌病前五位病原菌 6 中华结核和呼吸杂志2011 34 2 86 90 研究组织者 中华医学会呼吸病学分会组织研究设计 多中心回顾性研究研究目的 旨在了解我国主要肺真菌病的种类 临床微生物学及影像学特征等研究对象 1998年1月 2007年12月期间 我国10个城市16个中心所有满足诊断标准的474名肺真菌病患者 我国十年肺真菌病多中心回顾性研究 10年来肺念珠菌病的发病率有所上升 诊断因素 7 宿主 危险 因素 外周血中性粒细胞减少中性粒细胞计数 0 5 109 L 且持续 10d 体温 38 或 36 并伴有以下情况之一 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少 10d 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的症状和体征 持续应用类固醇激素3周以上 有慢性基础疾病 创伤 大手术 长期住ICU 长时间使用机械通气 体内留置导管 全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等 8 肺真菌病诊断和治疗专家共识 中华结核和呼吸杂志2007 30 11 821 34 肺真菌病诊断 9 注 a原发感染者可无宿主因素 b为必要条件 肺真菌病诊断和治疗专家共识 中华结核和呼吸杂志2007 30 11 821 34 WisonLS etal ValueinHealth 2005 5 26 34 抗真菌感染防治策略 10 念珠菌属的敏感性 11 I 中间敏感 R 耐药 S 敏感 S DD 剂量依赖敏感 a棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的 ThomasJ Walsh ClinicalInfectiousDiseases2008 46 327 60 2009IDSA指南棘白菌素类地位显著提升 12 棘白菌素类推荐力度加大的原因 2004 2009年间发表的研究显示 1 棘白菌素类对所有念珠菌类都具有显著的抗真菌活性2 棘白菌素类念珠菌血症治疗成功率约为75 3 卡泊芬净经验性治疗疗效与AmB相当4 棘白菌素类安全性良好 药物间相互作用少 ClinicalInfectiousDisease2004 38 161 89 指南推荐 卡泊芬净为经验性治疗及确诊IFI治疗毒性最小的选择 13 BritishCommitteeforStandardsinHematology Dateforguidelinereview 2010 肺真菌病诊断和治疗专家共识 中华结核和呼吸杂志2007 30 11 821 34 2007中国肺真菌病诊断和治疗专家共识 14 侵袭性肺曲霉病抗真菌药物的选择及用法 2007中国肺真菌病诊断和治疗专家共识 15 念珠菌对抗真菌药物的体外敏感率 肺真菌病诊断和治疗专家共识 中华结核和呼吸杂志2007 30 11 821 34 2009中国儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南 肺念珠菌病 对于克柔和光滑念珠菌感染 如无药物敏感试验的条件 原则上首选卡泊芬净 伏立康唑 两性霉素B 伊曲康唑 侵袭性肺曲霉病 可选择伏立康唑 伊曲康唑 卡泊芬净 两性霉素B 病情重者可联合两种抗真菌药物治疗卡泊芬净适用于患者不能耐受其他药物或其他药物无效时的治疗 肺孢子菌肺炎 TMP SMZ是首选药物 疗程2 3周 卡泊芬净对肺孢子菌肺炎有一定疗效 可用于TMP SMZ耐药或重症患者 16 中华医学信息导报2009 24 12 21 2 2009中国儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南 卡泊芬净 适应证为念珠菌属和曲霉属的感染 对隐球菌属 镰刀霉菌属以及接合菌属无活性 儿童第1天3mg kg d 之后1mg kg d 必要时 可增加剂量至2mg kg d 静脉滴注 17 中华医学信息导报2009 24 12 21 2 2011ATS肺部真菌感染治疗指南 18 AmJRespirCritCareMed2011 183 96 128 2011ATS肺部真菌感染治疗指南 19 AmJRespirCritCareMed2011 183 96 128 棘白菌素类ICU患者初始抗真菌治疗的指南推荐之理想选择 20 ICU抗真菌经验治疗的药物 21 Fl ckigerU etal SwissMedWkly2006 136 447 2006瑞士指南ICU侵袭性念珠菌血症 22 2007中国指南重症侵袭性真菌感染 棘白菌素类 如卡泊芬净与米卡芬净 用于IFI的预防有效而安全 通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为50mg d 对于拟诊IFI重症患者 应进行经验性抗真菌治疗 应用唑类 棘白菌素类及多烯类药物 临床症状改善明显 目标治疗 念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌对氟康唑敏感 同时也可选择其他唑类 棘白菌素类等药物 光滑念珠菌 克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药 治疗时不应首选氟康唑 而应选择伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 两性霉素B及其含脂质体等 23 中华内科杂志2007 46 11 960 6 GueryBP etal IntensiveCareMed2009 35 206 214 2009德国指南ICU侵袭性念珠菌血症 24 治疗侵袭性念珠菌病 氟康唑 两性霉素或棘白菌素类 25 26 GolanY etal AnnInternMed 2005 143 857 69 抗念珠菌药物的疗效对照 荟萃分析 27 0 5 1 0 2 0 5 0 10 0 FavorsFluconazole FavorsComparator 研究 年份 出处 患者 n 0 2 0 1 OddsRatio 95 CI GolanY etal AnnInternMed 2005 143 857 69 抗念珠菌药物的疗效对照 荟萃分析 荟萃分析 假设 棘白菌素前通常的治疗方案是两性霉素预治疗和氟康唑研究方案为对照研究棘白菌素类药物具有相似的疗效 28 基线特征 29 ReboliAC etal NEJM2007 356 2472 82 KuseER etal Lancet2007 369 1519 27Mora DuarteJ etal NEJM2002 347 2020 9 治疗侵袭性念珠菌的疗效棘白菌素类vs 对照组 30 5 0 FavorsEchinocandin FavorsComparator OddsRatio 95 CI 0 1 0 0 5 2 0 3 0 4 0 5 0 念珠菌血流感染成功治疗 mITT 31 抑制 1 3 葡聚糖合成酶 即曲霉菌属和念珠菌属易感细胞的主要成分 1 3 D 葡聚糖并不存在于哺乳动物的细胞中 棘白菌素类药物的作用机制 32 甘露糖蛋白 卡泊芬净提高免疫系统对念珠菌的敏感性 33 甘露糖蛋白外衣隐藏了 葡聚糖并预防诱发免疫反应低剂量卡泊芬净去除其外衣 使 葡聚糖暴露 Wheeleretal PLOSPathogens2006328 399 抗念珠菌疗效对照 是否都相当呢 34 侵袭性念珠菌病 mITT限于白色念珠菌 35 美国棘白菌素类的适应症及剂量 36 1卡泊芬净与阿尼芬净尚无关于念珠菌引起的心内膜炎 骨髓炎和脑膜炎的研究 米卡芬净vs 卡泊芬净的MICs2 656念珠菌株 37 Pfalleretal JClinMicroOct20062533 3538 毒性 卡泊芬净vs 米卡芬净 38 TomokoNetal InternationalJHematology1 17 09 米卡芬净 在欧洲的现状 39 侵袭性念珠菌病治疗 IDSA指南2009 经验性治疗应考虑用于存在侵袭性念珠菌病危险因素及伴无已知原因所致发热的ICU患者非中性粒细胞缺乏患者疑似念珠菌病的经验性治疗与确诊念珠菌病的治疗相似念珠菌血流感染中 氟康唑或棘白菌素类被推荐为多数成人患者的初始治疗氟康唑被推荐用于轻中度感染或近期未使用过三唑类药物的患者 40 PappasPGetal ClinInfectDis 2009 48 5 503 35 侵袭性念珠菌病治疗 IDSA指南2009 41 光滑念珠菌 首选棘白菌素对于初始接受氟康唑或伏立康唑治疗的患者 临床症状改善 且随访培养结果为阴性 继续使用三唑类药物结束治疗是合理的近平滑念珠菌 推荐使用氟康唑对于初始接受棘白菌素治疗的患者 临床症状改善 且随访培养结果为阴性 继续使用棘白菌素类药物结束治疗是合理的如果无法耐受其他抗真菌药物或病原体对其他药物活性有限 可选择脱氧胆酸两性霉素B或脂质体两性霉素B替代治疗 Pappa