提高上消化道穿孔诊断率的体会.doc

提高上消化道穿孔诊断率的体会【摘要】 目的：提高上消化道穿孔诊断率，降低误诊率。方法：回顾分析45例拟诊上消化道穿孔手术的临床资料。结果：本组45例手术治疗患者，术中2例被确诊为急性坏疽性穿孔性阑尾炎，2例术中未发现任何脏器穿孔和其他病变。最后所有患者均治愈或好转出院。结论：正确诊断上消化道穿孔，为患者提供最恰当治疗方案，可减少患者创伤和痛苦，降低病死率。【关键词】 上消化道穿孔； 诊断正确率中图分类号 r57文献标识码 b文章编号 16746805（2012）28012401上消化道穿孔在外科急腹症中并不少见，主要由胃、十二指肠溃疡引起，少部分由胃癌穿孔引起，因其起病急、病情重，如诊治不及时或误诊，可危及生命，或者导致患者不必要的创伤。典型上消化道穿孔病例诊断不难，但有些情况如：老年人机体对疼痛反应弱1，后壁穿孔、前壁小穿孔、空腹穿孔、穿孔为食物残渣或周围网膜包绕、致腹部体征不明显，穿孔时间长，溢出气体被腹腔吸收，合并胆囊炎、胰腺炎致病情复杂及辅助检查不支持，这类患者相对容易误诊。笔者所在医院外科自1998年1月2011年10月共收治45例拟诊上消化道穿孔患者，从中笔者也总结了一些提高上消化道穿孔诊断率的体会，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组患者共45例，男39例，女6例，年龄1883岁，平均（491）岁，45例全部手术。1.2 临床表现均有突发性上腹部剧烈疼痛。体检：均有板状腹，全腹压痛、肌卫、反跳痛，以上腹部明显；立位腹部平片检查发现双侧或单侧膈下游离气体者36例，无膈下游离气体的患者腹穿时发现含有食物残渣的浑浊液或脓液。1.3 治疗方法45例患者术中2例未发现病灶，2例确诊为阑尾穿孔，36例为十二指肠球部前、后壁穿孔，3例胃窦部穿孔，2例术后确诊胃癌穿孔，分别行相应术式。2 结果45例患者均好转或治愈出院。3 讨论本组患者中，4例误诊患者均发生1998年1月2006年10月的31的患者中，误诊率达到13%，在不断分析各种原因后总结经验，2006年11月2011年10月的14例患者，未发生一例误诊。笔者认为，在诊断每一例上消化道穿孔患者都必须详细询问病史，仔细体格检查并结合辅助检查加以综合分析才能得出正确诊断。3.1 病史多有长期溃疡病史和近期加重病史。发病前有情绪波动、过度疲劳或服消炎镇痛药为诱因。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使患者出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉快、呼吸浅等症状以及体征，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热、心跳加快、血压下降、白细胞增高等全身感染中毒症状。3.2 体征患者腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛、以上腹部明显，腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。3.3 辅助检查影像学检查是主要的检查手段，存在腹腔游离气体是消化道穿孔在x线、ct及b超中的典型阳性征象。立位腹部平片是诊断上消化道穿孔重要手段，也是比较常用、简单的方法，见到膈下新月样游离气体，即可确诊。对于临床高度怀疑上消化道穿孔而气腹阴性者，可反复透视或自胃管注入适量空气提高气腹阳性率2。也可口服适当的泛影葡胺，b超于肝前间隙或脾前间隙可见到游离气体强回声，也可在肝肾间隙见到液性暗区及局部见到不均质回声团3。临床上部分患者并不表现为急腹症的典型症状，因而增加了诊断的困难。尤其老年患者中常无反跳痛，且出现慢性腹痛的比率也显著高于中青年，因为老年人对疼痛感觉不敏感，更容易出现不典型的临床表现。若穿孔过小过穿孔局部无气体、穿孔被食物渣或血凝块堵塞，则可能不会形成腹腔游离气体或游离气体量过少不易被检出，从而限制了影像学检查诊断的阳性率。此时b超提示存在腹腔积液的患者行b超引导下诊断性腹腔穿刺，诊断阳性率达很高，说明在临床上应用诊断性腹腔穿刺是对影像学诊断的重要补充，有利于提高诊断阳性率。在b超的引导下进行腹腔穿刺，能够直观的定位穿刺部位，提高安全性，抽出液体经过检验不仅可诊断消化道溃疡，还可以鉴别诊断其他腹腔炎症渗出或损伤出血疾病。总之，对于上消化道穿孔患者只有得到正确的诊断，才能给患者提供正确的治疗方案，从而真正降低误诊率。参考文献1 陈健.老年患者上消化道穿孔诊治体会j.中国现代手术学杂志，2011，15（1）：222.2 马维兴.胃管注气诊断不显性上消化道穿孔体会j.中