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病毒性脑炎临床指南 Viralencephalitis aclinician sguide PracticalNeurology2007 7 288 305UniversityofLiverpoolDivisionsofNeurologicalScienceandMedicalMicrobiology 病原学 病毒性脑炎致病病毒 按病毒种属分类 疱疹病毒单纯疱疹病毒1 2 水痘带状疱疹病毒 Epstein Barr病毒 巨细胞病毒 人类疱疹病毒types6 7肠道病毒Coxsackieviruses echoviruses enteroviruses70 71 脊髓灰质炎病毒副黏液病毒麻疹病毒 流行性腮腺炎病毒 其它 rarercauses Influenzaviruses 腺病毒 风疹病毒 按地缘分类 美洲西尼罗河脑炎 圣路易斯脑炎 委内瑞拉脑炎 东部 西部马脑炎 科罗拉多蜱热病毒脑炎 登革热 狂犬病欧洲 中东蜱生脑炎 西尼罗河脑炎 登革热 狂犬病非洲西尼罗河脑炎 立夫特山谷热病毒脑炎 登革热 狂犬病亚洲日本脑炎 西尼罗河脑炎 登革热 狂犬病大洋洲澳洲墨莱溪谷脑炎 日本脑炎 诊断金标准 脑组织活检或尸体解剖典型的临床表现 发热剧烈头痛意识水平下降脑部炎症的标志性反应 脑脊液出现炎性细胞影像学改变 区分两个名词 脑炎脑病引发脑病的常见病因 代谢性疾病药物过量和酒精中毒鉴别点 一般缺少发热病史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变 发病机理 病毒对细胞的直接损害 感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制 HSV 1感染首先出现在口腔粘膜 唇疱疹 溃疡血清学研究表明90 的成年人曾感染HSV 1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节 潜伏感染大约70 的HSV 1脑炎患者体内存在病毒抗体 这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用 问题 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染 因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图 血管周围大量炎性细胞浸润 巨噬细胞 淋巴细胞和胶质细胞 B图 高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞 病理 流行病学 年发病率 5 10per100000低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSV脑炎在可确诊的脑炎中 最为常见 年发病率为1in250000to50000090 为HSV 1病毒感染10 为HSV 2病毒感染 诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断 经典的前驱症状 急性类感染综合征进展症状 高热头痛恶心呕吐意识状态改变伴随症状 癫痫发作局灶性神经系统症状 一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明 91 的患者入院时发热 76 的患者出现定向力障碍 59 的患者出现语言功能障碍 41 的患者出现行为改变 33 的患者出现癫痫 出现语言障碍和行为改变的患者 如果发热不明显 常常被误诊为精神病 药物中毒 酒精中毒 以致延误诊断和治疗 提示 任何伴随发热的癫痫患者 均应考虑中枢神经系统感染的可能 脑炎漏诊的原因 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染 仅仅因为患者入院时不发热 就忽视患者可能存在隐含的热性疾病 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒 对于意识不清的患者 忽略了他们是否存在发热和癫痫发作 对于没有禁忌症的患者 未行腰穿检查 亚急性和慢性病毒性脑炎的病因 存在免疫缺陷的患者 HIV 器官移植 恶性肿瘤 免疫抑制治疗 麻疹病毒 包涵体脑炎 水痘 带状疱疹病毒 多灶性白质脑病 巨细胞病毒单纯疱疹病毒人类疱疹病毒 8肠道病毒乳头多瘤空泡病毒 进行性多灶性白质脑病 亚急性和慢性病毒性脑炎的病因 免疫功能正常的患者 JC BK病毒 进行性多灶性白质脑病 麻疹病毒 亚急性硬化性全脑炎 发生于首次感染多年以后 风疹病毒 进行性风疹全脑炎 非常罕见 诊断思路 重要的病史特征 对于怀疑脑炎的患者 病史往往可以提供有价值的线索 即使对于意识障碍的患者 询问家属甚至邻居都可以提供帮助 询问患者最近是否曾经出过皮疹 即使患者没有类似病史 也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹 对于意识清楚的患者 询问患者是否存在幻嗅 这可能提示患者额颞叶受累 异地旅行史 亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者 应考虑日本脑炎和登革热 非洲旅行归来的患者 应考虑脑型疟疾 动物接触史 在美国 数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的病鸟引起的 诊断思路 重要的查体发现 检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者 要记录 描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因 皮疹 是否存在带状疱疹 有助于病因学检查 注射针眼 提示静脉内用药 皮肤Kaposi s肉瘤 提示可能存在HIV感染HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹 播散性组织胞浆菌病 隐球菌感染生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部 耳 泌尿系统 发现感染的证据 检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征迟缓性麻痹震颤耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎 巨细胞病毒EB病毒感染 脑干脑炎诊断线索 后组颅神经受累肌阵挛交感神经症状闭锁综合征脑干MRI改变 伴基底部脑膜强化 诊断思路 初期检查 外周血细胞计数 白细胞增多或减少 EB病毒感染可见非典型淋巴细胞 低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者 诊断思路 腰穿及脑脊液检查 腰穿检查的价值在于 脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染 并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向注意 存在占位性体征 明显的脑肿胀或脑疝的患者 腰穿检查可能加重病情 对于怀疑存在以上情况的患者 应首先进行CT检查 CTscanwithcontrastofamiddle agedmanwithaone weekhistoryofaflu likeillness severeheadacheandincreasingconfusion whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR A Alowdensityareainthelefttemporallobe withswellingandsomecontrastenhancement B Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges 如果CT检查迅速完成且没有禁忌症 腰穿要尽量在1到2个小时之内完成 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损 可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查如果CT检查要耽误几个小时 则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗 对于细菌性脑膜炎 入院和治疗开始之间如果延误6小时以上 可能影响预后 对于单疱脑炎 入院到开始治疗之间的延误超过2天 将影响预后 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者 尽可能行腰穿检查 并在数小时内得到结果 以指导进一步处置 如果已经存在延误或患者症状恶化 则应给与阿昔洛韦治疗 对于疑似脑炎患者 即使抗菌或抗病毒治疗已经开始 也要行腰穿检查以明确病原体 单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后 仍有80 可以在脑脊液中得到PCR阳性结果 诊断思路 病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础 包括培养 PCR 特异性的脑脊液免疫应答 脑脊液PCR所有患者 单纯疱疹病毒 1 单纯疱疹病毒 2 水痘带状疱疹病毒EV病毒依据已有证据选择 e b病毒 巨细胞病毒 特别对于免疫缺陷换则 腺病毒 流行性感冒 轮状病毒 儿童 麻疹特殊环境狂犬病 西尼罗河病毒 蜱传脑炎病毒抗体试验 病毒性脑炎病原学检测路径 诊断思路 影像学检查 MRI比CT更为敏感 表现为相应脑部位高信号 在疾病早期MRI可能表现正常 而DWI可能有助于发现病变早期改变 T2 weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis 诊断思路 电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染 治疗 三原则 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症预防迟发性并发症 脑炎病人标准的监护措施包括 面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持并发症处理意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房 问题一 何时开始阿昔洛韦治疗 在发达国家 免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗 为避免可能出现的延误 当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时 要立即开始治疗 但在发展中国家 治疗所需的费用是个重要问题 而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起 阿昔洛韦是一种核苷类似物 对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感 剂量 10mg kg每日3次 可使致命性风险从70 降至20 以下 由于存在肾功能损害的风险 应保证足够的液体入量并检测肾功能 个别患者出现骨髓抑制 肝功能损伤 问题二 何时停止阿昔洛韦治疗 常规疗程14 21天 尤其对于疱疹病毒脑炎患者 要注意10天后可能出现的病情反复 有些研究者主张 在疗程临近结束时 重复腰穿检查 如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒 则继续阿昔洛韦治疗 如果早期单纯疱疹病毒检测阴性 而其他特征符合人合胞体病毒脑炎 则应继续阿昔洛韦治疗 并复查腰穿 如果仍为阴性 治疗持续至少10天 辅助治疗 脑水肿患者 可用皮质激素和甘露醇降低颅内压 近期研究证实 即使对于没有明显脑水肿的患者 皮质激素仍然可能使患者受益 其他抗病毒和免疫调节治疗 急性病毒性脑炎 亚急性 慢性脑炎 癫痫发作 高颅压和其他并发症的治疗 未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加 酸中毒和血管舒张 进而进一步增高颅压 这一过程不断循环 造成严重脑水肿和脑疝 如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制 则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸 在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗 标准的控制颅内压增高的措施包括 患者头部高于足部30 保持患者头部正直 避免静脉回流梗阻 保持动脉二氧化碳分压处于较低水平 渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压 降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险运动受限的患者应给与弹力袜 对于没有明确颅内出血风险的患者 可预防性给与肝素钠治疗 褥疮预防措施 给与患者合适的床垫规律的翻身 预后 预后不佳的危险因素 年龄大于60岁的患者入院时昏迷 特别是评分小于6分的患者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长 特别是超过2天的患者 三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症 包括 记忆力缺陷 69 性格或行为改变 45 言语障碍 41 癫痫 25 怀疑